急诊科医护人员手卫生的精细化管理效果评价＊

张建娜 胡海

（四川大学华西医院急诊科，四川 成都 610041）

手卫生是指可清除或破坏手表皮肤微生物的任何方法，是一类包括洗手、杀菌洗手、杀菌手凝胶或外科手杀菌在内的通用术语［1］。手卫生的有效实施是预防和控制医院内感染与流行病爆发最简单，也是最重要的措施之一［2，3］。急诊科作为医院的窗口科室，收治的病员数量大，病种多，病情危重，快速有效地抢救显得尤为重要。此时严格执行手卫生的观念在许多医务工作者心里显得相对薄弱，也使得院感控制和管理措施很难落实。然而在繁杂的疾病种类中，不乏传染病、合并耐药菌株感染的情况，这使本来就步履维艰的院感控制形势更为严峻。有资料显示，急诊科医院感染率高达11.7%［4］，因此预防和控制医院内感染刻不容缓。作者通过比较2014年在我院急诊科实施品管圈管理手卫生前后急诊科医护人员手卫生依从性、正确率的变化情况，探讨影响急诊科手卫生落实的可能影响因素，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2014年1～12月期间于四川大学华西医院急诊科开展诊疗及护理工作的所有医生、护士及工人。

1.2 研究方案

1.2.1 方案设计 通过前后对照的方法，比较2014年1～6月（精细化管理前）和7～12月（精细化管理后）我院急诊科的所有医务工作者完成手卫生的依从性和准确性的差异。具体为：首先观察和记录2014年1～6月（精细化管理前）急诊科的所有医务工作者完成手卫生的依从性和准确性；然后针对上述结果通过品管圈的方式寻找、分析和总结可能影响手卫生实施的原因。针对上述原因，再通过精细化管理的方法，对所有医务工作者进行培训。培训结束后，于2014年7～12月期间再次观察和记录急诊科所有医生、护士及工人完成手卫生的依从性和准确性，比较精细化管理前后不同岗位医务工作者完成手卫生的依从性和准确性的差异。

1.2.2 观察方法 采用随机数字表法抽查我院急诊科的所有医生、护士及工人，选择其诊疗或护理操作较多时刻进行观察，持续时间约20min，并记录其在被观察期内需要进行、实际完成及正确完成手卫生的频次。所有观察和记录均由院感护士完成。

1.2.3 精细化管理的实施

1.2.3.1 成立QCC小组，选定主题 科室设有QCC小组，其中辅导员1名，圈长1名，成员10名。通过主题评价选定“提高急诊科医护人员手卫生依从性”为本次活动的主题，并用鱼骨图分析精细化管理前科室医务人员手卫生依从性低的原因（图1）。

图1 影响急诊科医务工作者手卫生依从性的鱼骨图原因分析Figure 1 The factors that might affect hand hygiene compliance of emergency medical staffs

1.2.3.2 根据分析结果，制定改进措施，进行精细化管理 ①增设手卫生设施，加大宣传力度，营造积极的、互相督促的手卫生氛围。具体做法如下：一是在各个洗手池上方张贴规范的6步洗手法图片；电脑视屏循环播放手卫生规范；治疗车、办公桌、移动工作站、患者床前均配备速干洗手液。二是护士在对患者进行入急诊科宣教时，同时进行手卫生宣教，也可让患者监督医务人员手卫生执行情况。三是为每位医务工作者配备60ml的随身携带式快速洗手液，保证其随时可以进行洗手消毒。②创新培训方法，扩大培训影响力，提高培训效果和手卫生执行力。科室将每周二晨交班后15min 设定为“院感培训时间”。每次院感培训前，院感护士通过短信、网络平台和公告栏等方式提前发布培训时间、地点和内容。该培训通常是在院感护士的协助下，由不同的医务工作者，通过PPT 宣讲、多媒体播放音视频文件及现场演练等多种方式完成。培训期间，院感护士还会通过照片、视频等形式将前一周手卫生执行情况进行通报。③采取“缺什么，补什么”的原则［5］。具体方法如下：一是院感护士将手卫生培训计划、手卫生资料整理成册，供科室同事翻阅学习。二是入科培训：在进修、规范化培训、轮转等医生护士及实习生入科时，开展集中入科培训。三是扩大培训面，分层次培训，对全科所有医护人员、实习进修轮转人员、护工等进行分期、分批培训。针对不同层次人群对手卫生知识掌握的差异性开展目标、内容、形式不同的教育。④加强考核监督，建立监管、指导、反馈的长效机制。具体方法如下：一是抓住关键人群：科室负责人的重视程度对手卫生依从性的高低有决定性作用［6］。因此，要提高全科室医务工作者手卫生的依从性，首先需动员科室主任、书记、医疗组长、护士长、护理组长等人员积极参与到手卫生的监管工作中。二是完善制度，制定手卫生相关的管理考核制度。首先建立《急诊科医院感染质量考核情况反馈表》，进而由科室感控小组采用该表每月进行手卫生自查。院感护士将自查结果总结后反馈至相关区域负责人，负责人再根据反馈内容，加强对手卫生依从性差的医务人员的培训。

1.3 评估指标 参照WHO 2009年版《手卫生技术参考手册》［7］设计卫生依从性调查表。以单次操作为单位进行观察。单次操作是指完成此次操作所需要洗手的机会，观察医务人员实洗手次数除以应洗手次数，即得到洗手依从率。在实洗手次数中，以其正确洗手次数除以实洗手次数，即得到洗手正确率。

1.4 统计学处理 数据录入采用Microsoft Excel 2003软件，统计推断采用SPSS 17.0软件。计数资料以构成比表示，组间比较采用Pearsonχ2检验，其中样本量＞40且1≤理论频数＜5时，使用连续校正χ2检验；当样本量＜40或理论频数＜1时使用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 精细化管理前后手卫生依从性情况比较 本研究共随机观察626次手卫生次数，其中医生232人次，护士334人次，工人60人次。结果显示，精细化管理后手卫生依从率高达74.9%，较精细化管理前的51.5%有明显提高，两者间差异有统计学意义（P ＝0.000），见表1。

表1 精细化管理前后手卫生依从性情况比较［n（×10－2）］Table 1 The comparison of compliance of hand hygiene done by emergency medical staffs before and after detailed management

2.2 精细化管理前后手卫生正确情况比较 结果显示，医务人员手卫生正确性差异不大，但是依从性低，精细化管理前后手卫生正确与否的次数及构成比见表2。

2.3 精细化管理对不同岗位医务人员手卫生依从率、洗手正确率的影响 结果显示，护士手卫生依从率高于医生和工人（P＜0.05），但3组间手卫生正确率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 精细化管理前后手卫生正确次数比较［n（×10－2）］Table 2 The comparison of right times of hand hygiene times done by emergency medical staffs before and after detailed management

表3 精细化管理前后不同岗位医务人员手卫生依从率、洗手正确率比较（×10－2）Table 3 The comparison of accuracy and compliance rate of hand hygiene done by emergency medical staffs before and after detailed management

3 讨论

本研究结果发现，精细化管理可提高手卫生的依从性。究其原因，是精细化管理可有助于科室深层次挖掘手卫生存在的问题，并进行分析。急诊手卫生依从性差的主要原因有以下几点：①手卫生意识不强，缺乏自我防护意识。手卫生的依从性受科室和工作负荷的影响，通常工作越忙，操作越多的科室，其医务人员手卫生的依从性越低［8］。②执行力欠缺：实际工作中，部分医护人员出现霍桑效应，考虑现场检查方法的主要缺陷，即当医务人员知道被观察时，可能会改变其手卫生行为，增加手卫生依从率［9］。③手卫生的相关知识缺乏。④急诊科医护及工作人员数量众多，流动快，培训及管理难度大。急诊科医生护士工人共计300 多人。作者所在的院感管理小组不仅承担本科室人员的培训、监督和管理任务，还需完成科室内流动性人员（包括进修、规范化培训、轮转、实习等人员）的相关工作。这些客观情况都加大了急诊院感管理难度。⑤洗手设施等配备不齐全。由于急诊科推床的特殊性，病人很多，床间距窄，不能像病房一样可以在床旁固定快速洗手液。⑥手套使用方法不规范。在观察过程中发现急诊科医务人员戴手套的比率较高，但是只戴手套而不及时更换或不注意手卫生，并不能完全避免手被病原菌污染，手套破损或表面被污染亦可导致医务人员的手污染，如不及时更换，仍可增加致病菌传播机会［10］。因此，在精细化管理中，培养“如何正确合理使用手套”、“即使戴手套也要规范洗手”的理念，也是本研究中所采取的一项重要措施。

不同岗位的手卫生依从性不同，是由多因素造成。从表3 可以看出，护士手卫生依从率相对较高（79%），这与护士对手卫生的认识及接受相关培训较多以及执行力强有关。医生手卫生依从率相对较低（73%），主要与医生对手卫生的重视不足有关。工人的手卫生意识较薄弱，与文化程度低，对手卫生知识接受教育不足，导致手卫生意识差有关［11］。美国疾病预防控制中心手卫生指南中强调，单独的手卫生培训是不够的，还需要结合其他干预措施才能达到真正提高手卫生依从性的效果［12］。因此，如何进行分层次培训显得很尤为重要。

在当今院感形势空前严峻的大背景下，手部卫生作为医院感染控制中既简单又十分重要的环节，已在全世界范围内引起广泛重视［13］。也是目前国际公认的预防和控制医院感染最重要、最经济实用的方法之一，是患者与医务人员双向保护的有效手段［14，15］。手卫生依从性受医护人员工作负荷的影响［16］。目前患者大多趋向于大中型医院就诊，特别是三甲医院，这些医院的人员大多都是超负荷运转，从多个方面增加了医疗安全隐患［17］。而单纯的宣传教育可能暂时提高护理人员手卫生依从性，对行为的改变不一定能持久，规范洗手的关键在于落实与持久［18］。行为与习惯的改变是不易的事情，由“知”到“信”再到“行”是一个艰难的过程，需要管理者不断探索、计划、实践、检验、总结，并将此过程不断地循环推进，才能使手卫生依从性达到并维持最佳效果，以此提高医疗质量，保障患者安全，最终达到持续质量改进的目的［19］。

4 结论

通过对急诊科医护人员手卫生实施有效地精细化管理，不仅显著提高了手卫生的依从性，而且进一步深化了急诊科医护人员对手卫生重要性的认识，改变了现存的手卫生状况。

［1］Boyce JM，PittetD.Guideline for Hand Hygiene in Health－Care－Settings.Recommendations of the Healthcare Infection Control－Practices Advisory Committee and the HICPAC／SHEA／APIC／IDSA Hand Hygiene Task Force［J］.Mmwr Recomm Rep，2002，51（RR－16）：1－45.

［2］胡必杰.手卫生最佳实践［M］.上海：上海科学技术出版社，2012：1.

［3］张幸国.医院品管圈活动实战与技巧［M］.杭州：浙江大学出版社，2010：1－2.

［4］郭洪萍，黄健兰.急诊科在院内感染管理中存在的问题与对策［J］.中国医学创新，2011，8（3O）：149－150.

［5］杨锦，蔡丽华，何韶翔.加强手卫生管理对急诊医务人员手卫生行为的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，35（20）：3065－3066.

［6］刘春兰.传染病医院医务人员手卫生依从性的调查分析［J］.山西医药杂志，2013，42（7）：758－759.

［7］Hand hygiene technical reference manual［EB／OL］.（2009）［2014－09］.http：／／apps.who.int／iris／handle／10665／44196.

［8］Pittet D.Hand hygiene among physieiorm：performance，be－lids，andperceptions［J］.Ann Intern Med，2004，141（1）：1－8.

［9］Haas J P，Larson E L.Measurement of compliance withhandhygiene［J］.J Hosp Infect，2007，66（1）：6－14.

［10］曾铁英，钱媛，黄玉兰，等.医务人员相关研究进展［J］.中华护理杂志，2006，41（2）：172－174.

［11］荣丽娟，钟振锋，王宏，杨洁炜.某综合医院手卫生依从性现状调查［J］.中国感染控制杂志，2014，13（6）：359－361.

［12］Centers for Disease Control and Prevention.CDC guideline forhand hygiene in healthcare［S］.Atlanta：Centers for DiseaseControl and Prevention，2002：11－14.

［13］干玎竹，丁小英，孙美农.母婴同室产妇手卫生现状及阻碍洗手因素分析［J］.中国护理管理，2011，11（1）：76－77.

［14］De Wandel D，Maes L，Labeau S，et al.Behavioral determinants of hand hygiene compliance in intensive care units.［J］.Am J Crit Care，2010，19（3）：230－239.

［15］杨晓君.医务人员手卫生依从性调查［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1848－1849.

［16］惠锦林，刘瑞，杨锡瑶，等.全方位综合干预措施对提高手卫生依从性的影响［J］.中国感染控制杂志，2013，12（1）：62－63.

［17］赵瑛，韦松华.医务人员手卫生依从性的研究进展［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（24）：4049－4050.

［18］倪栋梅.临床护理人员手卫生依从性调查及在职培训效果评价［J］.护理实践与研究，2011，8（9）：138－139.

［19］卢岩，张丹晔.医院手卫生质量管理持续改进策略的成效分析［J］.中国感染控制杂志，2012，11（1）：37－40.