腓肠神经营养血管皮瓣蒂部旷置法修复小腿下段踝部及足部创面的临床效果＊

周绍勇 李献和 唐林俊 郑华 张航

（成都现代医院手外科，四川 成都 610041）

自1992年Masquelet［1］首次报道腓肠神经营养血管皮瓣以来，已被广泛应用于小腿下段、踝足部软组织缺损的修复重建。因手术时需要将皮瓣逆行转移覆盖创面，蒂部软组织不可避免发生扭转，影响血液循环，所以蒂部张力成为关键部分。为此，很多学者对其做了不少改进：如将蒂部做成水滴状以覆盖蒂部，减小张力；结扎小隐静脉或将其与受区静脉吻合，以减少皮瓣静脉危象发生；旋转点下移的超大腓肠神经营养血管皮瓣等［2～5］。因皮瓣不损伤主干血管、手术操作简单迅速、皮瓣易成活等诸多优点，使得这一皮瓣的应用更加广泛，现已成为踝足部软组织缺损修复的常用皮瓣［6～8］。有学者认为［9］，该皮瓣临床应用应在16cm×10cm 以下较为安全。尽管如此，术后仍有部分病例发生皮瓣部分坏死、肿胀明显等现象。我们采用蒂部旷置法处理腓肠神经皮瓣，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2005年4月～2014年12月治疗的187例患者为研究对象，其中男性129例，女性58例，年龄4～69岁，平均29.8岁。病程最长10年，创伤致软组织缺损肌腱骨外露156 例，慢性溃疡31例，146例创面伴不同程度感染，全部采用腓肠神经营养血管皮瓣修复创面。将187例患者随机分成观察组93例（男68例，女25例，平均年龄27.5岁）和对照组94例（男61例，女33例，平均年龄31.4岁），两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者性别、年龄分布（n，）Table 1 Distribution of age and gender

表1 两组患者性别、年龄分布（n，）Table 1 Distribution of age and gender

1.2 手术方法 观察组行硬膜外麻醉，气压止血带下操作，以腘窝中点与外踝和跟腱边线中点为轴线，旋转点在外踝上4～7cm［10～12］；皮瓣两侧不超过侧中线，上界可达腘窝下方（小腿上段），皮瓣面积大于缺损面积，皮瓣长约5～25cm，宽约4～14cm。先切开皮瓣上缘及两侧皮肤达深筋膜层，找到小隐静脉腓肠神经，结扎血管，皮瓣下缘至旋转点沿轴心线切开，于浅筋膜浅层，向两侧锐性解剖保留3～5cm 宽筋膜蒂，尽可能保留皮下组织与深筋膜，切取皮瓣越大，保留蒂部越宽［13～15］，为防止蒂部受压，蒂部皮肤切成“V”形瓣，蒂部宽松，筋膜组织旷置，在蒂部放置油纱填塞，使得蒂部形成弧形隆起，过道周围皮肤边缘缝挂保留较长的缝合线，术后7～10 日去除油纱，收紧缝线闭合创面。供区面积小可直接缝合，较大则两端缝合，缩小面积后行植皮修复。术后常规抗感染换药处理。对照组：麻醉及手术步骤同观察组，不同点在于蒂部处理，一期通过直接缝合或者植皮闭合创面。

1.3 观察指标及时间 腓肠神经营养血管皮瓣术后早期的变化是关键环节，决定了治疗效果。观察指标包括皮瓣存活率（L，%）、皮瓣肿胀持续时间（T，天）、皮瓣坏死面积（S，%）、皮瓣质地及皮瓣痛觉观察时间3～4周，平均3.5周。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计处理，对数据做正态性与方差齐性检验，计量资料用表示，组间比较选择t检验；计数资料用例数和（或）率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组中2例皮瓣1／3坏死（系胫骨慢性骨髓炎伴钢板骨外露），重新出现钢板骨外露，采用肌皮瓣覆盖后修复；3例系皮瓣静脉危象坏死。对照组中7例皮瓣坏死，经换药植皮治疗后愈合；5 例皮瓣1／2 坏死，采用其它皮瓣修复。组间皮瓣存活率、皮瓣肿胀持续时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）；皮瓣坏死面积、皮瓣质地比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），两组痛觉比较，差异有统 计学意义（F ＝10.755，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后L、T、S及质地、痛觉比较［，×10－2］Table 2 The survival rate of flap，duration of swelling，necrosis areas，texture and pain

表2 两组患者术后L、T、S及质地、痛觉比较［，×10－2］Table 2 The survival rate of flap，duration of swelling，necrosis areas，texture and pain

3 讨论

3.1 皮神经营养血管蒂皮瓣的解剖 腓肠神经血管皮瓣是腓肠神经营养血管内的皮神经营养血管皮瓣，1992年，Masquelet［1］首次报道皮神经营养血管蒂皮瓣的解剖和临床应用，皮神经有一条皮动脉轴，在营养神经的同时，发出皮支营养相应区域的皮肤，依靠皮支可形成神经营养血管蒂的皮瓣。1998年，Nakajima在研究中发现四肢浅静脉干旁亦有营养血管网，它在营养静脉的同时，亦发出皮支营养相应区域的皮肤，因为在较大皮神经附近常有一条与之相伴行的浅静脉干，故皮瓣具有双重血供系统，这一点为皮神经营养血管皮瓣提供了可靠的供血系统，且该皮瓣血管走行较恒定，变异较少，在小腿下1／3 段腓肠神经营养动脉发出许多细小分支供养相应区域的皮肤，外踝后上4～7cm 外有腓动脉穿支2～3支。

3.2 腓肠神经营养血管皮瓣的优缺点及适应证 ①优点：本手术操作简单，创伤小，不牺牲主干动脉，神经血管蒂长，旋转灵活，术前不需要血管造影，且不需要吻合动脉血管，属于生理性皮瓣，成功率高，手术风险低［16］；皮肤质地好，皮下脂肪少，皮瓣质地厚薄合适，弹性及皮色与足部相近；供区损伤小，不破坏供区外形与功能；在同一肢体手术，解剖层次浅，手术一次完成，成功率高，可缩短病程，减轻患者痛苦；容易推广普及，移位组织与受区相近，适应性好。②缺点：需牺牲浅静脉和丧失浅神经支配区的皮肤感觉是其缺点［17，18］；由于不带主干血管，大面积切取皮瓣远端血液循环较差，抗感染能力明显较带主干血管的皮瓣和肌瓣差，需谨慎使用；小腿大片皮肤组织逆行转位，静脉与淋巴回流遭到破坏，术后可能出现较长时间的肿胀。③适应证：腓肠神经营养血管蒂皮瓣适合于小腿、踝部、足跟部、足背、足底部软组织缺损伴骨质、关节、肌腱及内固定外露、足跟部瘢痕或溃疡反复复发者，足部主要血管损伤者［19，20］。

3.3 术后皮瓣胀肿的原因及处理 手术后保持皮瓣充分的血液循环，减轻静脉回流障碍是重要环节。腓肠神经营养血管皮瓣经过逆行倒转后皮瓣的蒂部不可避免发生扭曲、重叠，静脉回流通道进一步减少。一期完全闭合蒂部创面势必增加血液循环外周阻力而出现术后肿胀，这与皮瓣大小及蒂部组织量的多少有关。事实上蒂部的血流通路上内压大于外压就不会发生组织坏死，但在手术中这种平衡是很难准确把握，因此术后常发生皮瓣坏死及肿胀较重病例。采用皮瓣蒂部旷置后可以显著减轻蒂部筋膜组织的肿胀压迫，渗出液能充分引流，故可以减轻水肿程度。本文观察组中皮瓣术后仅有轻度肿胀，毛细血管反应好，没有出现过快反应。对于小面积的低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣，可以保留腓肠神经于供瓣区，使其支配的足外侧区皮肤感觉得以保全，从而减轻供区损伤的代价。解剖腓肠神经时，要求尽量减少对腓肠神经营养血管网的破坏，但对较大的腓肠神经营养血管远端蒂筋膜瓣及长段的神经解剖，很难保证腓肠神经营养血管的完整性，故对较大的腓肠神经营养血管远端蒂筋膜瓣还是要带上腓肠神经。术后皮瓣软组织肿胀、血液回流欠佳、皮瓣蒂部受压是影响皮瓣血液循环的重要因素；但也不排除是皮瓣内血管解剖变异、腓动脉穿支细小或切取皮瓣时未包含在皮瓣内等因素。

3.4 手术注意事项 ①多数皮瓣旋转达180°，故蒂部极易因扭转而导致血运障碍，蒂部的处理尤其重要。皮瓣旋转蒂尽量不扭曲，以保证血供充分，注意观察皮瓣血循环，皮瓣选择明道转移可以减少对蒂部的卡压，减轻蒂部水肿及降低皮瓣坏死的概率，因为足踝部软组织较薄，很难形成有效的暗道；施行开放隧道并根据创面位置选择合适的旋转方向和旋转点，术后包扎时，要避免蒂部受压；皮瓣点线面的设计力求准确，皮瓣的面积要能够无张力覆盖创面。②创面要彻底清创，清除炎性肉芽组织和坏死组织，尤其是死骨及严重挛缩失去功能之瘢痕组织，必要时取出外露内固定及骨质。③防止蒂部受压，可将蒂部皮肤切成“V”形皮瓣或设计时在蒂部留一皮桥。④避免损伤滋养血管，蒂部应向两侧锐性分离。⑤术后患肢石膏制动，防止蒂部牵拉损伤。⑥血管蒂的正确处理是穿支皮瓣成活的关键之一，术后应密切观察皮瓣血运，一旦皮瓣出现血管危象，应查明原因，及时处理。⑦小腿外侧部严重损伤时，该皮瓣不能应用。

4 结论

腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复小腿下段踝部及足部创面蒂旷置法对一期闭合蒂部创面而言，能显著提高皮瓣成活率并减轻肿胀程度，改善临床疗效。我们认为，该法操作简单，风险小，容易掌握，成活率高。在修复小腿下段、踝及足部创面时能获得较高的存活率，尤其适于在基层医院推广应用。

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