静脉应用利多卡因对有机磷中毒伴呼吸衰竭患者的影响＊

朱敏 王斌

（徐州市肿瘤医院重症监护科，江苏 徐州 221005）

急性有机磷农药中毒多见于基层医院，急性呼吸衰竭是其常见的并发症［1］。在我国的急性中毒类型中，有机磷中毒是最为常见的一种。有机磷中毒合并呼吸衰竭患者应用呼吸机后易发生呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，，VAP）［2，3］。目前的研究主要针对呼吸衰竭时予以相应的呼吸机支持治疗，而缺乏对如何减轻肺部炎症反应，降低肺损伤的研究。既往研究证实，利多卡因能抑制中性粒细胞炎性反应，减轻多种原因引起的急性肺损伤［4］。本文探讨有机磷中毒合并呼吸衰竭患者在早期即予以静脉应用利多卡因，是否可改善患者预后，以期为有机磷中毒合并呼吸衰竭患者的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月～2015年4月在我院急诊、ICU 住院的有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者64例，均符合国家（GB7794－87）诊断标准［5］，采用随机数字表法将64例患者分为观察组和对照组各32例。观察组中男18例，女14例，年龄20～72岁，平均（38.5±9.8）岁；经口中毒20 例，中毒至就诊时间15～60min，经呼吸道及皮肤中毒10例，中毒至就诊时间3～24h。对照组中男20 例，女12 例，年龄20～74岁，平均（37.5±8.5）岁；经口中毒18例，中毒至就诊时间18～68min，经呼吸道及皮肤中毒14例，中毒至就诊时间2～26h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 VAP诊断标准 使用呼吸机48小时后胸部X线检查出现新的或进行性浸润阴影和下述3 项中的两项：①体温＞38.3℃或＜36.2℃。②脓性呼吸道分泌物。③血液白细胞计数≥12×109／L，病原学检查支气管肺泡灌洗液定量培养≥104CFU／ml。

1.3 治疗方法［6］所有患者入院后即予充分洗胃、灌肠、导泻等治疗，定期复查血常规、血胆碱脂酶、肝肾功能、电解质以及动脉血气等。发生呼吸衰竭的患者迅速经口行气管插管，完全机械控制通气。待呼吸部分改善后，采用同步间歇通气外加压力支持，呼吸比为1.0∶1.5～2，潮气量为6～8 ml／kg，呼吸频率（RR）为10～16 次／min，用蒸馏水湿化液湿化呼吸道，维持吸氧浓度在0.30～0.45 之间。有肺水肿者予呼吸末正压通气，每4～8小时监测1次动脉血气。根据呼吸状况调节压力水平、RR 以及吸氧浓度。观察组静脉滴注利多卡因（中国大冢制药有限公司，5ml：0.1g）首剂1mg／kg，再予以2mg／kg·h持续泵注3小时，连用3天。对照组以等量生理盐水替代。

1.4 观察指标 观察记录两组患者VAP发生率、呼吸机使用天数、住ICU 天数，在使用呼吸机后48小时检测体温、血白细胞数、中性粒细胞百分比、痰培养结果、X 线胸片结果及痰痂形成例数等。

1.5 统计学分析 数据用SPSS 18.0 软件进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用表示并行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率 观察组和对照组分别有2例和3例患者死亡，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；分别有6 例 和14 例发生VAP，VAP 发生率分别为18.75%和43.75%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 呼吸机使用天数和住ICU 天数比较 观察组呼吸机使用天数和住ICU 天数均少于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者呼吸机使用天数和住ICU天数比较（）Table 1 Time of breathing machine use and ICU

表1 两组患者呼吸机使用天数和住ICU天数比较（）Table 1 Time of breathing machine use and ICU

2.3 体温、血白细胞数、中性粒细胞百分比比较 观察组在使用呼吸机后48小时体温、血白细胞数、中性粒细胞百分比均低于对照组，组间差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者体温、血白细胞数、中性粒细胞百分比比较（）Table 2 The body temperature，blood leukocyte count and neutrophilpercentage

表2 两组患者体温、血白细胞数、中性粒细胞百分比比较（）Table 2 The body temperature，blood leukocyte count and neutrophilpercentage

2.4 痰培养结果、X 线胸片结果及痰痂形成例数比较观察组在使用呼吸机后48 小时痰培养阳性例数、胸片阳性例数和痰痂形成例数均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者痰培养结果、X线胸片结果及痰痂形成例数比较（n）Table 3 The sputum culture，X－ray chest radiography and sputum scab formation

3 讨论

呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒的主要死因之一。导致呼吸衰竭的原因有呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物阻塞、肺水肿以及阿托品使用不当致呼吸中枢抑制等。有机磷中毒早期支气管平滑肌痉挛和分泌物增多，常导致呼吸道通气受阻引起呼吸困难。治疗过程中，大剂量阿托品使气管黏膜干燥，导致肺的防御和清除能力下降，加重肺组织的损伤；再者大剂量使用阿托品、复能剂易使药物产生毒副作用，导致呼吸抑制［7］。此外，有机磷毒物对肺的直接损伤作用也是导致呼吸衰竭的原因之一。

长期以来，利多卡因被认为是膜稳定剂，广泛应用于局部神经阻滞和抗心律失常，其在抑制中性粒细胞炎性反应的作用往往被忽视。本文探讨有机磷合并呼吸衰竭患者在早期即予以静脉应用利多卡因，是否可改善患者预后。结果发现，早期应用利多卡因组和对照组患者分别有6例和14例发生VAP，VAP发生率分别为18.75%和43.75%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），提示有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者早期应用利多卡因可有效降低VAP 发生率。国内尚未见相关方面的报道。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，导致住院时间延长，住院费用增加，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡［8～11］。进一步探讨两组呼吸机使用天数和住ICU 天数，发现观察组呼吸机使用天数和住ICU 天数均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明利多卡因的应用有效降低了患者呼吸机使用天数和住ICU 天数，可能是与VAP发生率较低有关。

本组数据显示，观察组在使用呼吸机后48 小时体温、血白细胞数、中性粒细胞百分比、痰培养阳性例数、胸片阳性例数和痰痂形成例数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。人工气道丧失了上呼吸道加热加湿和过滤细菌的功能，可能导致VAP 的发病率增加。本文结果表明，有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者早期应用利多卡因，可降低痰液黏稠度，降低痰痂形成，有利于保持呼吸道通畅，减少了细菌生长繁殖机会，痰培养细菌阳性率下降，降低了肺部感染率。利多卡因具有抑制肺泡Ⅱ型上皮细胞（alveolartypeⅡcells，AT－Ⅱ）过度凋亡和坏死的作用，从而减轻肺损伤。有研究表明，在肺缺血再灌注早期进行利多卡因后处理，可以减少肺组织氧自由基和TNF－α的表达，降低肺水肿的发生，具有肺保护效应［12，13］。此外，利多卡因还被证实可以通过抑制人中性粒细胞中NF－κB 亚基p65 mRNA 的表达，发挥其抗炎作用［13，15］。

4 结论

有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者在早期即予以利多卡因，可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生，减少呼吸机使用的时间，减少病人住ICU 天数，值得临床推荐使用。

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