腹膜透析治疗急性重症胰腺炎的临床价值＊

李萍 汪毓君

（武汉市中心医院重症医学科，湖北 武汉 430014）

急性重症胰腺炎（SAP）是临床上常见的急腹症之一，其病情凶险，并发症较多，患者病死率可高达76.2%［1］。研究表明［2～6］，胰酶在胰腺组织内被激活，引起胰腺自身损伤及各种并发症是患者病情加重、死亡的主要原因，因此如何消除或者减弱胰酶作用成为临床工作者研究的热点。自1965年腹膜透析治疗应用于尿毒症患者以来，研究还发现其能够清除腹腔内胰酶等有害物质［7］，现已被用于SAP 的治疗，但是研究报道相对较少，且一直存有争议。本文以94 例SAP 患者为研究对象，观察腹膜透析治疗的临床效果，旨在为改善患者预后积累经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年6月～2014年5月接收的94 例SAP 患者为研究对象。诊断均符合《急性胰腺炎临床诊断及分级标准》制定的SAP 诊断标准。纳入标准：①符合诊断标准，且经影像学、血液检查确诊。②年龄≥18岁。③知情同意，并签署知情同意书，能够定期复查。排除标准：①意识不清，无法配合治疗，既往有精神病史。②合并急、慢性感染，甲亢或肝炎等其他疾病患者。③肝、肾、心血管疾病等其他严重疾病患者。④近1 个月内有胃肠道手术的患者。⑤腹膜透析禁忌症患者。入院后按照抽签随机取样法将其均分为对照组和观察组各47 例，对照组中男性29 例，女性18 例，年龄23～69 岁，平均（40.18±3.67）岁；病因：胆源性26例，酒精性18例，其它3例；APACHEⅡ评分为（20.3±4.19）分。观察组中男性26 例，女性21 例，年龄20～72 岁，平均（40.39±3.45）岁；病因：胆源性27例，酒精性16例，其它4例；APACHEⅡ评分为（20.0±4.35）分。两组患者一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均给予基础治疗，包括维持水、电解质和酸碱平衡，静脉营养支持，解痉止痛，胃肠减压，常规禁食，抗生素抗感染等。对照组在此基础上给予盐酸奥曲肽注射液皮下注射，0.1mg／次，2 次／天，乌司他丁注射液＋0.9%的生理盐水（500ml）静脉输注2小时，10万U／次，1次／天。观察组患者给予腹膜透析治疗，具体操作：入院24小时内手术下腹部置入腹膜透析管，采用1.5%葡萄糖腹膜透析液进行腹膜透析治疗，1000～1500ml／次，腹腔内停留3～4h，且根据患者病情变化、透析液色泽等及时调整透析治疗方案。

1.3 观察指标 观察比较两组患者腹胀缓解、腹部压痛缓解、血液淀粉酶恢复正常、尿淀粉酶恢复正常4个指标改善时间及APACHEⅡ评分；比较两组患者治疗前后血淀粉酶、尿淀粉酶、肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白细胞等指标变化情况；比较两组患者临床疗效。疗效评定标准：痊愈：腹痛、腹胀等临床症状消失，血液淀粉酶等指标恢复正常；显效：腹痛、腹胀等临床症状明显改善，血液淀粉酶等指标明显改善，但未达到正常指标；有效：腹痛、腹胀等临床症状均有好转，血液淀粉酶等指标有所改善；无效：症状无改善甚至加重。总有效率＝痊愈率＋显效率＋有效率。观察比较两组患者严重并发症发生率、中转手术率及病死率。

1.4 统计学分析 数据以统计学软件SPSS 18.0进行分析，计量资料以表示，两两间比较行t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各指标改善时间及APACHEⅡ评分比较 观察组患者腹胀、腹部压痛等指标改善时间与对照组比较，差异均有显著性（均P＜0.05），见表1。观察组APACHEⅡ评分为（12.9±4.67）分，对照组为（17.1±5.84）分，两组间差异亦有显著性（t＝5.892，P＜0.05）。

表1 两组患者病理生理指标改善情况比较（）Table 1 The pathological physiological indexes

表1 两组患者病理生理指标改善情况比较（）Table 1 The pathological physiological indexes

2.2 两组患者治疗前后淀粉酶、肝肾功能等指标变化比较 治疗前两组各指标比较，差异无显著性（均P＞0.05）；治疗后两组各指标均显著改善，但观察组改善程度优于对照组（均P＜0.05），见表2。

2.3 两组总有效率、并发症发生率、中转手术率及病死率比较 观察组总有效率为93.6%，对照组为74.5%，两组间差异有显著性（Z＝8.068，P＝0.002）；观察组并发症发生率为6.38%，对照组为21.3%，两组间差异亦有显著性（χ2＝6.035，P＝0.011），见表3、4。对照组因多器官功能衰竭死亡2 例，观察组因肺部感染死亡1例，对照组中转手术7例，观察组中转手术4例，两组病死率及中转手术率比较，差异无显著性（P＞0.05）。

表2 两组患者治疗前后淀粉酶、肝肾功能等指标变化比较（）Table 2 The amylase and liver and kidney function before and after treatment

表2 两组患者治疗前后淀粉酶、肝肾功能等指标变化比较（）Table 2 The amylase and liver and kidney function before and after treatment

注：组内比较，①P＜0.05；组间比较，②P＜0.05

表3 两组患者总有效率比较［n（×10－2）］Table 3 The total effective rate

表4 两组患者并发症发生率比较［n（×10－2）］Table 4 Comparison of complication incidence in the two groups

3 讨论

SAP是临床上的常见病和多发病，是由多种病因导致的急性胰腺炎发展而来，患者主要表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，严重影响其生活质量［8～10］。研究表明［11～13］，SAP 患者体内 胰酶被大 量激活，通过胰液外渗吸收入血液，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死，而当炎症介质进入人体血液循环后，会导致全身性炎症反应综合征的发生，进而导致患者并发败血症、肝肾功能衰竭等，甚至出现多器官功能衰竭，进而死亡。因此，如何治疗SAP成为临床亟待解决的重要问题之一。目前临床上对于SAP的治疗方法有药物治疗、手术治疗及腹膜透析等多种方法，其中腹膜透析由于创伤小，价格低廉，逐渐被广泛用于临床，但是由于其起步较晚，对于其与药物治疗等的效果比较鲜有报道。

本文针对“腹膜透析治疗SAP 的临床效果”进行研究，结果显示，观察组患者各指标改善时间及APACHEⅡ评分与对照组比较，差异有显著性（P＜0.05），提示腹膜透析治疗有助于缩短SAP患者腹痛、腹胀缓解时间，快速明显地降低血尿淀粉酶，与赵文喜等［8］报道基本一致。此外，观察组治疗总有效率显著高于对照组（P＜0.05），也进一步证实了对于SAP患者，腹膜透析疗效确切。进一步分析腹膜透析发挥作用的机制，其利用腹膜具有半渗透膜的性质，采用低钙葡萄糖作为透析液，将腹腔内部的大量胰酶、炎症细胞因子等有害物质清除，避免了其进入血液循环，因此阻断了全身炎症反应的“瀑布效应”，从而导致各种并发症发生率的降低，改善了患者预后。本研究中，治疗前两组血尿淀粉酶、肝肾功能指标及白细胞计数等显著高于正常水平，提示SAP患者伴随有多器官功能紊乱及炎症反应，进一步阐明了其发病机制及证实了“瀑布效应”的存在；而治疗后两组各指标均显著改善，且观察组与对照组比较，差异亦有显著性（P＜0.05），提示腹膜透析能够抑制白细胞过度激活，减轻机体组织器官功能损伤，进而发挥治疗作用，降低并发症发生率。此外，有文献报道［14］，腹膜透析治疗相较于药物治疗能够排除体内过多的体液并纠正酸碱、电解质紊乱，同时在降低胰酶水平基础上，消除降钙素原、白细胞介素及C－反应蛋白等炎症介质及细胞因子，阻断细胞因子连锁反应，因此，腹膜透析治疗SAP的分子机制值得进一步研究。

本研究中，对照组因多器官功能衰竭死亡2 例，观察组因肺部感染死亡1 例，病死率低于文献报道，且腹膜透析组病死率与药物治疗组比较，无显著差异，与文献报道不同［8］。进一步分析原因，考虑是由于严格掌握中转手术指征，对于治疗效果不明显患者，立即进行中转手术有关。部分文献报道［15］，全身炎症反应刚刚启动时给予腹膜透析，就能够阻止促炎因子过度释放，及早防止其对组织器官造成的进一步破坏，同时调节和改善微循环，因此大多数学者认为早期的治疗效果要优于晚期的治疗效果。本研究在患者入院24 小时即给予腹膜透析治疗，而由于临床对腹膜透析治疗的最佳时机选择报道极少，也没有明确的指南推荐应用，且本文样本量较小，因此，需要扩大样本量，对腹膜透析在SAP患者中的应用指征及时机进行深入研究。

4 结论

本研究结果显示，腹膜透析有助于缩短SAP患者腹痛、腹胀缓解时间，快速明显地降低血尿淀粉酶，阻断炎症反应，保护肝肾功能，降低并发症发生率，值得在临床上推广应用。

［1］杨丽敏，陈兵，刘毅，等.连续性血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床评价［J］.中华急诊医学杂志，2012，21（6）：633－637.

［2］燕重远，鲁利斌，苏丰鸣，等.乌司他丁联合奥曲肽治疗急性胰腺炎的疗效分析［J］.中国医疗前沿，2012，7（9）：38－39.

［3］陈武农，彭鹏.乌司他丁联合奥曲肽治疗重症急性胰腺炎的临床效果分析［J］.内蒙古当代医学，2011，17（10）：480－481.

［4］罗亮，彭爱霞，邓庆文.奥曲肽对重症急性胰腺炎患者胃肠动力影响研究分析［J］.中国医药指南，201l，9（11）：58－59.

［5］李永胜，高红宇，于丹，等.持续性与间歇性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的疗效比较［J］.内科急危重症杂志，2010，16（3）：37－40.

［6］王学军，曾宪涛，田钰，等.国内奥曲肽与乌司他丁联用治2疗急性胰腺炎效果的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2011，11（11）：37－40.

［7］梁明，刘晓晨，相建国，等.重症急性胰腺炎早期腹膜透析的临床研究［J］.中国现代普通外科进展，2012，15（02）：164－166.

［8］林军，单红卫，叶剑鸿，等.不同血液净化方法治疗重症急性胰腺炎的比较研宄［J］.中国急救医学，2013，33（7）：618－621.

［9］Coric M，Barisj CD，Pavicic D，et al.Electrocoagulation versus suture after laparoscopic stripping of ovarian endometriomas assessed by antral follicle count：preliminary results of randomized clinical trial［J］.Arch Gynecol obstet，2011，283（2）：37－38.

［10］周逸华.奥曲肽联合乌司他丁治疗急性胰腺炎疗效观察［J］.临床合理用药杂志，2010，3（23）：42.

［11］张树生.奥曲肽联用乌司他丁对SAP 患者IL－6水平的影响及临床疗效观察［J］.医学临床研究，2008，25（6）：997－999.

［12］路振江.乌司他丁联合奥曲肽治疗重症急性胰腺炎120例疗效分析［J］.当代医学，2010，16（2）：140－141.

［13］赵文喜，徐虹.腹膜透析治疗急性重症胰腺炎临床疗效观察［J］.中国血液净化，2015，14（2）：100－104.

［14］杨琼琼.腹膜透析治疗急性胰腺炎以及并发胰腺炎的相关问题［J］.临床肾病学杂志，2011，11（6）：252－253.

［15］黄阿方，冯文明，鲍鹰.微创联合腹膜透析治疗重症急性胰腺炎效果分析［J］.现代实用医学，2014，26（10）：1240－1242.