渝西地区结核病耐药流行状况分析＊

魏晓宇 田文广 袁喆

（1.重庆医科大学附属永川医院感染科，重庆 402100；2.重庆医科大学附属第一医院感染科，重庆 400016）

结核病是严重危害人类健康的一种疾病，而且已经成为世界性的公共卫生问题，引起国际社会的极大关注。我国结核病疫情非常严重，是全球22 个结核病高负担国家之一。据世界卫生组织（WHO）《耐多药结核病和广泛耐药结核病：2010 全球监测与反应报告》资料，2008年全球范围内有44 万人患有耐多药结核病，其中1／3 已经死亡。当前耐药结核病尤其是耐多药结核病呈现全球流行趋势。我国耐药情况严重，被WHO 列入特别引起警示的国家和地区之一。因此，我们参照《结核病耐药监测指南》，对重庆渝西地区门诊以及住院患者的747株细菌进行药敏试验以了解其耐药情况，评价重庆渝西地区结核病控制状况，以为指导下一步结核病控制策略提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年1月～2012年12月重庆渝西地区疾病控制中心及我院门诊、住院的肺结核痰涂片、痰培养阳性患者的临床资料（包括一般情况、用药史等），检测到结核分枝杆菌747株，并对菌株进行鉴定及耐药性检测。纳入标准：初治涂阳肺结核患者：既往未用过或试用过抗结核药物治疗；应用抗结核药物治疗＜1 个月的涂阳肺结核患者。复治涂阳肺结核患者：使用抗结核药物治疗≥1 个月的患者。所有入组患者中男性610 例，女性137 例，平均年龄49.9岁；初治患者638例，复治109例。

1.2 实验方法 采用世界卫生组织／国际防痨和肺病联合会（WHO／IUATLD）推荐的比例法检测上述所有分离、培养得到的分枝杆菌对异烟肼（INH，H）、利福平（RFP，R）、乙胺丁醇（EMB，E）、链霉素（SM，S）、氧氟沙星（OFx，O）、卡那霉素（Km，K）等药物的敏感性，操作方法按照《结核病诊断实验室检验规程》［1］进行。

1.3 耐药定义［2］单耐药：对1 种抗结核药物耐药；多耐药：对2 种或2 种以上的抗结核药物耐药（不包括同时耐INH、RFP）；耐多药：至少同时对INH 和RFP 耐药；泛耐药：至少同时对INH 和RFP 耐药，还对任何氟喹诺酮类药物以及3 种注射药（卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素）中任意一种耐药。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总耐药率及初始与复治耐药率检测结果 747株临床分离的结核分枝杆菌中，637株对H、R、S、E、D、K 等6种抗结核药物全部敏感（表1）。对1种以上药物耐药者为147 株，总耐药率为19.7%（147／747株），初治耐药率为17.6%，复治耐药率为31.8%，且其差异均具有统计学意义（χ2＝12.027，P＝0.001）。

表1 747例初治耐药和复治耐药情况［n（×10－2）］Table 1 The initial and acquired resistance rate

2.2 多耐药检测结果 747株结核分枝杆菌分离株中，多耐药菌株有18 株，多耐药率为2.4%（18／747株）；其中初始多耐药率为1.9%（12／637株），复治多耐药率为5.5%（6／110 株），复治多耐药率髙于初始多耐药率，两者间差异有统计学意义（χ2＝5.086，P＝0.024）。18株结核分枝杆菌多耐药菌株中，有8种不同的多耐药形式。初治耐药中以INH＋SM 为主，其次为RFP＋OFX；而复治耐药以RFP＋OFX 及SM＋KM 为主。

2.3 耐多药、广泛耐多药检测结果 747株结核分枝杆菌分离株中，MDR 菌株有51株，MDR 率为6.8%（51／747株）。初始MDR 率为5.5%（35／637株），复治MDR 率为14.5%（16／110株），复治MDR 率高于初始MDR 率，两者间差异有统计学意义（χ2＝12.08，P＝0.001，表2）。51株MDR 菌株中共有12种耐药形式，其中仅耐INH 和RFP的菌株有9株（17.6%），耐3 种药的有14 株（27.5%），耐4 种药的有14 株（27.5%），耐5种药的有10株（19.6%），耐6种药的有3株；为XDR 菌株的有4株，XDR 率为0.54%（4／747株）。

表2 耐多药、泛耐药情况［n（×10－2）］Table 2 The multi－drug and extensively－drug resistance rate

2.4 耐药顺位 总的一线抗结核药物耐药顺位为：INH（10.4%）、RFP（10.4%）、SM（9.6%）、EMB（4.6%）；初治一线抗结核药物耐药顺位 为：RFP（9.4%）、INH（8.9%）、SM（9.1%）、EMB（3.9%）；复治耐药：INH（16.4%）、RFP（19.1%）、SM（14.1%）、EMB（8.2%）；其中除SM 外，一线药物初治耐药与复治耐药率差异均有统计学意义（χ2＝4.837和5.19，均P＜0.05，表3）。

表3 747株结核分枝杆菌耐药情况［n（×10－2）］Table 3 The drug resistance

3 讨论

3.1 重庆渝西地区结核病耐药情况 本研究结果显示，本地区2009年1月～2012年12月入住患者的总耐药率为19.7%，初治耐药率为17.6%，复治耐药率为31.8%，初治耐药率明显低于复治耐药率，差异有统计学意义（P＜0.05），这与大部分报道结果相一致，提示本地区总耐药率显著低于吴巨飞等报道的2012年江苏盐城市［3］的总耐药率（30.9%），且低于2007～2008年全国结核病耐药性基线调查报告［4］的37.79%。陈诚等［5］报道，2013年耐药率最高的是内蒙古自治区（44.8%），最低的是上海市（18.0%）。本研究结果显示，本地区初治耐药率为17.6%，低于浙江［6］的26.6%、杭州市［7］的30.77%和辽宁省［5］的42.1%，高于成都［8］的12.82%和上海市［5］的14.5%；复治耐药率为31.8%，低于2013年陈诚等［5］报道黑龙江省的67.7%、内蒙地区的65.3%和山东的50.0%，与闫雪梅等［9］报道2011～2012年新疆南疆地区的33.2%和第5次全国结核病流行病学抽样调查报告患者耐药率的35.9%［10］基本相符；与刘英等［11］报道的重庆地区2005年3月～2007年6月的耐药率（40.8%）明显降低，说明我地区抗结核治疗的有效性，为重庆地区抗结核治疗作出了巨大贡献。

3.2 耐药顺位 本研究结果显示，一线抗结核药物耐药顺位 为INH（10.4%）、RFP（10.4%）、SM（9.6%）和EMB（4.0%），较2005年刘洁等［12］报道的平均耐药率 顺位由高到低是SM（9.1%）、INH（8.3%）、RFP（6.2%）、EMB（3.6%），与成都［13］地区报道的基本一致；与2008年林辉等［14］报道的INH、RFP、SM 和EMB 初治耐药率分别为10%、7.4%，12.6%和2.6%，与罗丹报道［15］的广西地区1611株结核分枝杆菌对6 种抗结核药物的耐药率顺位由高到低依次为INH（11.55%）、RFP（7.88%）、SM（7.26%）、EMB（4.35%）、OFX（2.67%）和 KM（0.43%）基本相当。但我地区复治耐药率显著低于林辉的报道，说明我地区结核病治疗效果好；这可能与病人早期使用正规的联合治疗有关。从我地区耐药情况报告分析显示，复治耐INH、RFP 耐药率高，INH、RFP这两种药用药时间长，不规律用药的机会增加，造成这两种药物的高耐药率。因此，医务工作者要慎重制定抗痨方案，同时做好宣传和督导，让患者在早期、适量、规律、全程、联合的原则下完成抗痨疗程，以减少耐药率的产生。我区对一线药物耐药菌株表现为INH、RFP耐药为主，这与乐海鹰［16］报道的耐药率（16.65%、14.24%）基本相一致；且复治耐药中INH、RFP的耐药率高于初治耐药，这与大部分报道相一致，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。

本研究还发现，SM 耐药率显著低于林建［17］报道福建地区的16.78%，以及吴巨飞等报道的21.56%，这可能与SM 副反应大、可引起神经性耳聋以及肌肉给药等方式限制了药物使用的依丛性，给SM 的使用带来一定的局限性，而使得近年来我地区SM 减少，所以出现较其它地区耐药率低的现象。因此，在我地区初治耐SM 的结核病病人中，可采用INH、RFP、EMB及SM 进行治疗。

3.3 结核病耐药原因与防治对策 2010年3月，WHO 发布了《耐多药结核病和广泛耐药结核病：2010年全球监测与反应报告》，估计2008年全球约有940万例新发结核病例，44 万MDR－TB病例，将近一半的MDR－TB病例发生在中国和印度。初治、复治肺结核耐药率分别为17%和35%，耐多药率分别为2.9%和15.3%。Singh等［18］等报道MDR－TB 感染率每年均渐渐增加，已达到10%左右，情况已发展至比较严重的地步。本研究发现，我区耐多药菌株为18株，耐多药率为6.8%，其中初治耐多药率为5.5%，复治耐多药率为14.5%，且复治耐药显著高于初治耐药；高于郝晓刚等［19］报道的耐多药率5.13%、初始耐多药率1.44%；复治耐多药率（15.4%），低于全国第5 次流行病学调查结果的34.88%［10］，耐多药水平显著低于林辉等［19］报道的2008年重庆地区的耐多药率［7.3%（79／1089例）］；初治耐多药率为4.1%，复治耐多药率为26.5%。尽管如此，由于社会的高度发展，人口流动性大，可能会致使结核病的耐药率上升，因耐多药肺结核具有治疗时间长、难度大、费用高、治愈率低、死亡率高等特点，故耐药结核病的不断蔓延和扩散已经成为我国结核病控制面临的巨大挑战，耐药结核病的控制已经刻不容缓。因此，我们仍该加强结核病人尤其是耐药结核病人的防治、宣传等工作，以利于我地区甚至全球结核病的防治。

本研究发现，我区结核病泛耐药率为0.54%，低于第5次全国结核病流行抽查报告的0.68%，高于成都地区报道的0.38%。因此，渝西地区耐药水平处于中间水平。对泛耐药菌株一般情况进行分析发现，泛耐药菌株主要分布于农村，发现耐药可能与患者不正规治疗、经济能力以及疗程不足等密切相关。因此，加强耐药结核病管理，有利于结核病的防治。而实施以患者为中心的保障性政策，加强流动人口、贫困人群、羁押人群等重点人群的结核病防治工作，对贫困结核病患者给予医疗、生活救助，以减轻患者负担。对居住在农村的结核病患者，需将结核病防治落实到社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或是社区卫生服务站，杜绝病人失访；同时需要充分利用各种资源和渠道，采取多种形式使公众充分认识结核病防治的严峻形势，做好社会动员工作，提高患者依从性，指导患者规律、全程服药，以利于结核病疫情的控制。

4 结论与展望

本研究结果显示，渝西地区结核病耐药水平处于中间水平，因此我们应加 强对结核病的管理和治疗。由于本研究的监测数据来自于我地区，因此具有一定的局限性；在下一步研究中，可进一步扩大地域性，从而更加全面地反应结核病耐药情况，为结核病的防治提供更可靠的科学依据。

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