宫颈癌术后患者临床预后影响的多因素分析＊

姜光瑶 赵志伟 吴江 郭鹏

（1.四川大学华西第四医院，四川 成都 610041；2.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041）

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，占所有女性恶性肿瘤发病的13%。我国宫颈癌发病率为12.96／10万，累积率（0～74 岁）为0.89%，平均每年新发病例11万以上，每年约有2～3万女性死于宫颈癌［1，2］。而目前宫颈癌发病的机制尚不明晰。有研究认为，HPV、人工流产次数、性伴侣、被动吸烟、丈夫包皮过长、宫颈肿瘤家族史、早婚、精神创伤、结婚次数、吸烟、多产及初产年龄过早可增加宫颈癌发病的危险［3～6］。鉴于宫颈癌的危险性较大，本研究结合我院临床宫颈癌患者病理资料，分析对宫颈癌临床预后存在的影响因素，以更好地评估患者临床预后，制定随访方案，进而给予相关患者早期干预。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究针对2010年1月～2014年12月在我院住院手术治疗的宫颈癌患者，筛选病理资料、随访资料均完整的患者纳入分析。共纳入病理资料及随访完整的有效宫颈癌患者168例，年龄19～64岁，平 均（38.9±11.0）岁，其 中≤40 岁 的95 例（56.5%），＞40岁的73例（43.5%）；患者1年累计生存率为95.2%，3年累计生存率为62.8%，5年累计生存率为54.7%。

1.2 研究方法 收集指标包括患者年龄、肿块直径、肿瘤分化程度、肿瘤分期、有无浸润或淋巴结转移、FIGO 分期、人类乳头瘤病毒（HPV）检测及生存状态等。患者病理资料：肿块直径1～7.2cm，平均（3.3±1.46）cm，≤4cm 的113 例（67.3%），＞4cm 的55 例（32.7%）；病理类型：鳞癌106例（63.1%），腺癌57例（33.9%），其 他5 例（3%）；分化程度：低分化43 例（25.6%），中分化71 例（42.3%），高分化54 例（32.1%）；肿瘤分期：Ⅰ期67 例（39.9%），ⅡA 期80例（47.6%），ⅡB 期21例（12.5%）；有肿瘤浸润者71例（42.3%），有淋巴结转移者60例（35.7%），HPV 感染阳性者66例（39.3%）。随访工作以患者确诊宫颈癌后开始，通过电话、门诊复查、病友会等多种方式对患者进行随访，按照统一的随访表记录患者情况。宫颈癌临床预后影响因素的8项指标赋值见表1。

表1 宫颈癌临床预后影响因素的指标赋值Table 1 Assignment on the prognostic factors of cervical cancer for COX regression analysis

1.3 统计学分析 采用SPSS 17软件对数据进行统计分析，单因素方差分析采用χ2检验，多因素分析采用COX 回归分析，采用寿命表计算累计生存率，采用Kaplan－Meier法绘制生存曲线，选用Logrank检验对不同指标类别的生存率进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素方差分析 结果显示，除病理类型、肿瘤浸润2 项指标对临床预后影响尚不显著外（P ＞0.05），其余指标对临床预后均有显著性影响（P＜0.05）。其中年龄≤40岁患者的生存率（50.5%）显著低于＞40岁的患者（65.8%，P＝0.048＜0.05）；肿块直径＞4cm 患者的生存率（43.6%）显著低于≤4cm 的患者（63.7%，P＝0.014＜0.05）；低分化程度患者的生存率（39.5%）显著低于中分化、高分化的患者（P＝0.025＜0.05）；肿瘤分期中ⅡB 期患者的生存率（38.1%）低于Ⅰ、ⅡA 期患者（P＝0.012＜0.05）；有淋巴结转移患者的生存率（49.3%）显著低于无转移的患者（62.9%，P＝0.018＜0.05）；HPV 阳性患者的生存率（42.4%）显著低于阴性的患者（66.7%，P＝0.002＜0.01），见表2。

表2 宫颈癌临床预后指标的单因素方差分析［n（×10－2）］Table 2 Univariate analysis of the prognostic factors for cervical cancer

2.2 影响宫颈癌患者临床预后指标的COX 回归分析 结果显示，共有4项指标纳入回归分析模型：h（t，x）＝h0（t）exp（0.706＊肿块直径－0.4＊分化程度＋0.391＊肿瘤分期＋0.548＊ HPV）。其中肿块直径越大生存率越低，相对危险度［Exp（B）］为2.026（1.253，3.277）；HPV 阳性较阴性生存率低，相对危险度为1.73（1.08，2.77）；肿瘤分期越高生存率越低，相对危险度为1.478（1.031，2.12）；肿瘤分化程度越低，生存率越低；COX 回归分析模型见表3。

表3 宫颈癌临床预后影响因素的COX回归分析模型Table 3 COX regression analysis of the prognostic factors for cervical cancer

2.3 采用Kaplan－Meier法、Logrank检验对不同肿瘤直径间的累计生存率分析 结果显示，不同肿瘤直径间累计生存率存在差异（χ2＝7.925，P＝0.005＜0.05），生存曲线见图1；随时间延长，累计生存率逐渐下降，在术后2～3年曲线下降较快，5年左右趋于平缓。肿块直径≤4cm 患者的5年累计生存率（61.4%）高于＞4cm 的患者（40.6%）；≤4cm 患者的中位生存时间为72个月，而＞4cm 者为47个月。

2.4 采用Kaplan－Meier法、Logrank 检验对不同分化程度间的累计生存率分析 结果显示，不同分化程度的累计生存率存在差异（χ2＝9.859，P＝0.007＜0.05），其生存曲线在5年左右趋于平缓，中、高分化组生存曲线较一致，低分化组生存曲线明显低于中、高分化组，累计生存率较低（P＜0.05），见图2。其中低分化组的5年累计生存率（38.3%），低于中分化组的59%和高分化组的63.1%；中位生存时间低分化组为44个月，中、高分化组均为72个月。

图1 宫颈癌不同肿瘤直径累计生存率分析结果Fig.1 Impact of tumor size on the survival of cervical cancer

图2 宫颈癌不同分化程度累计生存率分析结果Fig.2 Impact of tumor differentiation on the survival of cervical cancer

2.5 采用Kaplan－Meier法、Logrank检验对不同肿瘤分期间的累计生存率分析 结果显示，不同肿瘤分期的累计生存率存在差异（χ2＝9.423，P＝0.009＜0.05），其生存曲线亦在5年左右趋于平缓，3个分期在2年后区分明显，见图3。其中Ⅰ期的5年累计生存率最高（67%），ⅡA 及ⅡB期分别为49%和38.1%；Ⅰ期的中位生存时间为72个月，ⅡA、ⅡB期均为66个月。

2.6 采 用Kaplan－Meier 法、Logrank 检验对不 同HPV 结果的累计生存率分析 结果显示，HPV 检测阴性、阳性间累计生存率存在差异（χ2＝8.69，P＝0.003＜0.05），HPV 感染检测阴性、阳性的生存曲线见图4。HPV 阴性的5年累计生存率（64%）高于阳性（40.7%），而HPV 阴性的中位生存时间为72 个月，阳性为49个月。

图3 宫颈癌不同肿瘤分期累计生存率分析结果Fig.3 Impact of FIGO staging on the survival of cervical cancer

图4 宫颈癌不同HPV结果累计生存率分析结果Fig.4 Impact of HPV examination on the survival of cervical cancer

3 讨论

3.1 宫颈癌的复发 宫颈癌的发病率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌，目前治疗手段以手术、放化疗为主，但尚不能完全根治，需要早期干预治疗。宫颈癌诊断多于2年内发生复发，复发后未得到治疗者，多数在0.5～1年内死亡，存活＞2年者仅为少数，复发患者的平均存活期仅为7 个月［7，8］。本研究结果显示，患者从1年累计生存率95.2%较快地下降到3年累计生存率62.8%，提示宫颈癌治疗后1～3年较为关键，需要加强随访及规范化、个性化地干预指导。

3.2 宫颈癌临床预后影响因素分析 本研究结果显示，对宫颈癌临床预后影响因素的分析中，单因素方差分析共筛选出6项指标、多因素共筛选出4项指标，其中肿块直径、分期、分化程度、HPV 均在单因素和多因素分析中呈显著相关。年龄、淋巴结转移仅在单因素方差分析中显著，但仍需给予重视。本研究中年龄≤40岁患者的生存率，显著低于＞40岁患者（P＜0.05），提示年轻女性肿瘤恶化程度较高，可能与年轻女性性交提前［9］，HPV 感染机率较高有关［10］。同时有研究表明，年轻女性肿瘤细胞活跃，腺癌发生率和盆腔淋巴结转移率较高［11］。本研究结果显示，有淋巴结转移患者的生存率显著低于无转移的患者（P＜0.05），表现出淋巴结转移对临床预后的负向影响。另有研究发现，有淋巴结转移患者的复发率显著升高［12，13］。

本研究COX 回归分析显示，肿块直径的相对危险度对临床预后影响显著，5年累计生存率分析结果提示，肿块直径越大，患者临床预后越差。另有研究显示，HPV 感染是宫颈癌发病的根源，提示HPV 感染对宫颈癌的发病、治疗、临床预后全程均有显著影响［14］。本研究结果亦显示，HPV 阳性相对危险度高，其5年累计生存率明显低于HPV 阴性的患者。在肿瘤分期指标中，Ⅰ期的5年累计生存率最高，其次为ⅡA 和ⅡB期，提示癌症患者早期治疗后生存率明显高于晚期，因此需要早期干预，及时治疗。分化程度的5年累计生存率分析结果显示，低分化＜中分化＜高分化，这与相关报道的低分化组累计生存率越低的趋势类同［15］，分化程度越低，其恶性程度越高，患者的临床预后越差［16，17］。

4 结论

本研究结果显示，肿块直径、分期、分化程度和HPV 感染对宫颈癌的临床预后影响较大，而年龄、淋巴结转移仍然需要给予重视，应根据患者的个人情况，制定规范化的治疗干预方案。

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