降钙素原与C反应蛋白对老年社区获得性肺炎患者的早期诊断价值＊

谭熙 李贱 梁宗安 邹朋成

（1.四川大学华西医学院呼吸内科，四川 成都 610041；2.峨眉山市人民医院呼吸内科，四川 峨眉山 614200）

随着社会人口老龄化，抗生素滥用以及细菌耐药率的增高，年龄＞65岁的老年社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）发病率逐年上升，据不完全统计，老年人CAP发病率占总CAP 发病中的30%左右［1］。而且老年人免疫力下降，基础疾病多，CAP发生后，早期症状非常不典型，仅表现为胃纳差、腹泻、嗜睡等。一旦病情加重，有很高的病死率。目前诊断CAP 主要根据患者临床症状及细菌学、影像学检查。但痰培养或血培养检测耗时长，阳性率低，不仅延误治疗时机，还不能反映感染严重程度。C反应蛋白（C－reactive protein，CRP）是一种急性时相反应蛋白，在老年CAP患者中阳性率达100%［2］。降钙素原（Procalcitonin，PCT）在细菌感染时会同样升高，PCT 动态变化对病情评估有积极意义［3］。因此，本研究的目的是探讨降钙素原与C 反应蛋白对于老年社区获得性肺炎患者的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2013年1月～2014年6月在我院呼吸科门诊就诊的148例老年呼吸道感染病人作为研究对象，按患者是否诊断为CAP 分为CAP 组与非CAP组，其中CAP组患者38例，男性22例，女性16例，平均年龄（63.8±13.5）岁；非CAP 组110例，男性68例，女性42例，平均年龄（65.1±12.7）岁，均诊断为上呼吸道感染。两组病人的性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 ①本次就诊临床资料、治疗经过完整。②CAP的诊断符合中华医学会呼吸病学分会关于CAP的诊断标准［4］。③上呼吸道感染的诊断标准符合参考文献［4］诊断标准。

1.3 排除指标 ①就诊时生命体征不平稳的患者。②就诊时其它器官有各种急性、慢性感染，严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，自身免疫性疾病者；有药物过敏、恶性心律失常者。③有肺结核、支气管扩张者。

1.4 研究方法

1.4.1 资料收集 记录患者姓名、性别、年龄等一般情况以及基础疾病、体温、血压、心率、心电图、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片、PCT 及CRP等资料。

1.4.2 治疗方法 患者入院后给予头孢类联合大环内酯类抗生素抗感染，并给予止咳、化痰、补液等对症支持治疗。

1.4.3 检测方法 采集所有研究对象5ml静脉血，抽血时间在门诊首次治疗时。血样抗凝，放入离心机内，3000转／分钟离心10分钟，取血清，置－15℃冷冻冰箱统一保存备用。CRP 采用Beckman Coulter公司生产的IMMAGE型号蛋白分析仪行免疫比浊法测定，CRP＞10mg／L为异常。PCT 采用法国梅里埃公司生产的VIDAS型仪器及配套试剂行酶联荧光法盒检测，PCT＞0.50ng／ml为异常。

1.4.4 标本培养 在研究对象入院使用抗生素前，对两组患者进行痰液、血液标本采集并培养。

1.5 观察指标 对两组患者门诊首次治疗时CRP、PCT 水平以及细菌培养阳性率进行观察比较。

1.6 统计学方法 将资料录入SPSS 18.0软件，计量资料用描述，两组均数比较用t检验，计数资料用频数描述，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。根据CRP、PCT 的ROC 曲线下面积计算CRP、PCT 灵敏度、特异度。

2 结果

2.1 两组患者首次门诊治疗时CRP、PCT 水平比较CAP组与非CAP 组患者首次门诊治疗时CRP 分别为（8.26±2.76）和（1.39±0.31）mg／L，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；而PCT 水平分别为（6.69±1.39）、（0.05±0.01）ng／ml，组间差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者门诊治疗时CRP、PCT水平比较（）Table 1 Comparison of CRP and PCT levels in treatment CAP group and non CAP group

表1 两组患者门诊治疗时CRP、PCT水平比较（）Table 1 Comparison of CRP and PCT levels in treatment CAP group and non CAP group

2.2 CRP 和PCT 灵敏度、特异度及ROC 面积比较采用约登指数最大值（ROC曲线上最靠近左上角的结点），得出最佳截断点，得出CRP、PCT 对诊断CAP的灵敏度和特异度。CRP 诊断CAP 的灵敏度、特异度以 及ROC 面积分别 为56.9%、85.6%和2.295（Z），PCT 诊断CAP的灵敏度、特异度以及ROC面积分别为73.2%、96.5%和2.965（Z），两组间灵敏度、特异度及ROC 面积差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 CAP组CRP、PCT的ROC面积比较Table 2 ROC area of CRP and PCT of CAP

2.3 CAP组与非CAP 组患者细菌培养结果比较CAP组与非CAP 组血培养阳性率分别为15.8%、13.6%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；CAP 组与非CAP组痰培养阳性率分别为18.4%、17.2%，差异亦无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者细菌培养结果比较［n（×10－2）］Table 3 Bacterial culture of CAP group and non CAP group

3 讨论

老年人群中，免疫功能低下，呼吸道的防御能力差，咳嗽反射弱，感染CAP后临床症状和体征没有年轻人明显，易使病情延误。有文献报道，CAP 老年住院患者死亡率为5%～10%，主要与感染的细菌种类、基础疾病和免疫因素有关［2］。很多因CAP 入院的老年人，初次诊断多不明确，而耽误最佳的治疗时间，致使病情恶化，使肺组织水肿、肺泡闭陷和实变以及低氧血症，进而发生急性呼吸窘迫综合征而死亡。因此，临床医师根据客观有效的依据及时诊断CAP，不仅可减少误诊和抗生素的不合理使用，还能改善预后。

本研究结果显示，CRP与PCT 在鉴别CAP与非CAP时均有价值。但PCT 诊断CAP的灵敏度、特异性均高于CRP，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCT是血清降钙素无活性的前体物质，正常情况下，PCT不存在外周血中，健康人血液中PCT 浓度＜0.1ng／ml。与诊断细菌感染的传统指标如白细胞计数、血沉相比，PCT 检测更快速，灵敏度更高［6］。当正常人体内注射细菌内毒素后2 小时血浆中即可测得PCT，而且PCT 血标本在常温下放置4～6h 稳定性较好［7］。研究［8］还发现，PCT 浓度水平与细菌感染的进展及预后密切相关。PCT 对鉴别细菌或病毒感染敏感性高，有学者［9，10］使用PCT 鉴别细菌性肺炎、病毒性肺炎，显示细菌性肺炎急性期PCT 显著升高，而感染病毒性肺炎时，PCT 表现为不升高或升高轻微。

CRP主要在急性感染时大量分泌，参与体内的非特异性免疫反应，激活补体的经典途径，在淋巴细胞活化时起调节作用。既往研究发现，CRP在感染后4～6h 内迅速增加，升高幅度与感染呈正相关。本研究发现，CRP在CAP 组患者中为（8.26±2.76）mg／L，明显低于正常参考范围，而且灵敏度、特异性不高。原因考虑［11，12］：①在患有慢性代谢性疾病时，不良的心理因素、饮酒和接受药物治疗均可以使CRP 增高。②老年人肝脏、脾脏等主要免疫器官功能逐渐衰退，在遭到细菌感染后，CRP的上升幅度可能不如正常成年人明显。③CAP早期肿瘤坏死因子、白细胞介素等因子快速释放入血，半衰期短，CRP 不能同步反映炎症进程。

本研究还发现，不论CAP 组或非CAP 组病原学培养的阳性率都非常低。考虑原因如下：①目前CAP感染中，病毒感染高达60%以上，导致细菌培养阳性率低［13］。②在询问病史中，发现老年CAP 患者大多数在起病前有口服抗生素治疗史，造成假阴性率较高。③血培养对检验要求极高，如需要在疾病急性发病期取血。

经典的炎性识别物应有高灵敏度和特异性、可重复、价格低廉等特点。本研究显示，相比CRP，通过ROC曲线发现，PCT 在鉴别CAP时灵敏度和特异性更高，而且PCT 不依赖肾脏代谢，肾功能不全的老年患者体内不会发生蓄积［14］。

4 结论

本研究认为，PCT 与CRP相比，能在短时间内为诊断CAP提供依据，检查迅速，简便，能更好地指导临床抗生素的使用。

［1］Yefu SHI，Yuming LV.Distribution of specimens of Pseudomonas aeruginosa and change of drug resistance 2005－2010［J］.Chinese Journal of Nosocomiology，2007，22（23）：5393－5395.

［2］Wei GAO，Jing GAO，Lihua XING，et al.Deescalation Therapy for Severe Nosocomial Pneumonia and Clinical Using of Teicoplanin［J］.Chinese Journal of Nosocomiology，2010，20（7）：998－1000.

［3］吕红，管军，马林浩.高浓度降钙素原动态变化与严重脓毒症患者预后的关系［J］.中国医药指南，2010，8（34）：16－18.

［4］邓伟吾.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651－655.

［5］Pavord ID，Pizzichini MM，Pizzichini E，et al.The use of induced sputum to investigate airway inflammation［J］.Thorax，1997，52：498－501.

［6］刘雪燕，徐勇，周知远，等.血清降钙素原预测危重患者院内感染的临床价值［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（12）：1443－1445.

［7］Piacentini E，Sánchez B，Arauzo V，et al.Procalcitonin levels are lower in intensive care unit patients with H1N1influenza A virus pneumonia than in those with community acquired bacterial pneumonia［J］.A pilot study，J Crit Care，2010，31：5291.

［8］石玉玲，廖扬，曾珠，等.血清降钙素原在下呼吸道感染疾病中的诊断与应用［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（1）：44－46.

［9］陈小红.血清降钙素原检测鉴别血液透析病人发热原因的探讨［J］.海南医学，2010，21（8）：50－51.

［10］邓佳，陈红，唐永江，等.降钙素原指导ICU 重症感染抗生素应用的Meta分析［J］.中国呼吸与重症监护杂志，2011，10（2）：176－180.

［11］Paran Y，Yablecovitch D，Choshen G，et al.C－reactive proteinvelo－city to distinguish febrile bacterial infections from non－bacterial febrile illnesses in the emergency department［J］.Critical Care，2009，13（2）：50.

［12］Bellmann－weiler R，Ausserwinkler M，Kurz K，et al.Clinical Potential of C－Reactive Protein and Procalcitonin Serum Concentrations To Guide Differential Diagnosis and Clinical Management of Pneumococcal and Legionella Pneumonia［J］.Clin Microbiol，2010，48（5）：1915－1917.

［13］Bellmann－weiler R，Ausserwinkler M，Kurz K，et al.Clinical Potential of C－Reactive Protein and Procalcitonin Serum Concentrations To Guide Differential Diagnosis and Clinical Management of Pneumococcal and Legionella Pneumonia［J］.ClinMicrobiol，2010，48（5）：1915－1917.

［14］Fioret to JR，Mart in JG，Kurokaw a CS，et al.Comparison between procalcitonin and C－reactive protein for early diagnosis of children with sepsis or septic shock［J］.Inflamm Res，2010，59：581.