施红教授辨治糖尿病性口腔疾病经验

陈雪花

(福建中医药大学，福建 福州 350122)



施红教授辨治糖尿病性口腔疾病经验

陈雪花

(福建中医药大学，福建 福州 350122)

糖尿病性口腔疾病主要病因是高血压以及高血糖引起的微血管病变所，主要表现为糖尿病过程中并发口腔黏膜感觉异常、牙周病、黏膜溃疡及龋齿等。本病属中医“口疮”“龈肿”“齿摇”范畴。通过病因病机、病案分析以及差后调护总结施红教授临床的辨证思维。

糖尿病性口腔疾病；口疮；辨证

施红教授是福建中医药大学中西医结合学院院长、福建省第二人民医院主任医师、博士生导师，从事内分泌代谢疾病科研、教学及临床工作二十余载，博采众家之长，临证遣药每获奇效，尤擅治糖尿病及其并发症(如糖尿病性口腔疾病)，并探索形成石斛合剂序贯方(国家发明专利)。施教授重视糖尿病标实本虚的特点(本或阴虚或气阴两虚；标或热或痰或湿或淤)，若现口腔之并发症，本虚“论治重其根本，辛开苦降以祛实邪”，谨守阴阳虚实，勿犯虚虚实实之戒。笔者跟诊于左右，常得指导，受益匪浅，兹将其对糖尿病性口腔疾病的辨证经验大致梳理，介绍如下。

1 紧扣病机，重脾肾二脏

糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，其基本病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖代谢紊乱为主，包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。近年调查显示其口腔并发症的发生率不断升高，表现为牙周病变、黏膜病变、牙体牙髓病变，主要的临床表现：口舌黏膜表面浅表性溃烂，溃烂面的面积数量不一，疼痛，烧灼感，常伴有水肿和渗出。中医认为该病属于“口疮、龈肿、齿摇”范畴。

“口疮”之名始见于《内经》。《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火上行……民病口疮，甚则心痛。”指出口疮以火热为邪。《诸病源候论·热病口疮候》谓：“此由脾脏有热，冲于上焦，故口生疮也。”《丹溪心法·口齿》曰：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚 ，且不能食，相火冲上无制。”指口疮缘于脾气虚弱，下焦阴火上炎。清·齐秉惠的《齐氏医案·口疮》记载：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分辨阴阳虚实寒热而治之。”《寿世保元·口舌》曰：“口疮者，脾气凝滞加之风热而然也。”以上分别指出上焦实火熏灼、下焦阴火上炎、中焦虚寒或脾虚湿困皆为本病之病机。

现代学者严子兴依据《素问·六微旨大论》中：“君火之下，阴精承之……亢则害，承乃制”认为本病本为“元虚火郁”，欲解决本病复发问题，必先解决元虚，当予脾(胃)、肾立法治之[1]。明代薛己《口齿类要》描述其症状为“口唇生疮,口内无皮状, 口舌糜烂, 唇舌生疮, 口臭牙龈赤烂, 口苦而辣, 口苦胁胀每怒口苦发热,每怒则口苦兼辣,头痛,胁胀,乳内刺痛”。《外科正宗》卷4:“虚火者,色淡而白斑细点, 甚者陷露龟纹, 脉虚不满; 实火者, 色红而满口烂斑, 甚者腮舌俱肿, 脉实口干。”对口疮的虚实表现有较明确的描述。吾师秉承此脉，提出糖尿病本虚标实，根本在虚，糖尿病性口腔疾病勿忘消渴日久、久病必虚之根，辨清虚实，临证关键以补虚为主(脏腑辨证，侧重脾肾)，泻实勿伤正。基本思路为虚者补之、实者泻之。

2 辨证分型

2.1 脾气亏虚，湿热中阻

溃疡为多形性, 大小不等, 可融合成片, 呈黄色或灰黄色或白色义膜, 面积较大, 边缘平坦, 周围充血不明显, 渗出物较多,乏力, 纳差，面黄，大便干结或便溏, 齿痕舌或淡红或红, 苔黄腻, 脉滑数。治以补气健脾、清热解毒、利湿除腐法。热重于湿予石斛合剂合凉膈散加味(生大黄、甘草、 黄苓、 连翘、 薄荷等)或合四妙勇安汤(金银花、当归、玄参、甘草等)，湿重于热予石斛合剂合参苓白术丸加味(苍白术、茯苓、白扁豆、陈皮、大腹皮等)，煎汤内服,具有补气健脾、清热泻火祛湿之功效。

案例：张某,女,60岁,2013年10月份就诊。2型糖尿病20年，诉近5年来反复发生口疮，口臭,曾服复合维生素片、阿莫西林胶囊等抗生素未显效，服用凉药起初可暂时缓解，后无效。本次于3天前再发,见左侧颊黏膜及舌尖各有一处形态不规则的黄白色溃烂面,周围黏膜略红肿,伴乏力,纳差，心烦口干，便稍干结，舌体稍胖，舌质暗红,苔黄稍腻，脉滑偏数。证为脾虚湿热，热重于湿，伤及阴血，治予补气健脾，清热解毒，滋阴活血。方用石斛合剂合四妙勇安汤、二妙丸加味：石斛、太子参、五味子、葛根、黄芪、玄参、当归、丹参、栀子、黄芩、黄连、郁金、苍术、黄柏等，服6剂、溃疡减小，诸症减轻。二诊加佩兰又进6剂，溃疡已无，随访无发。

按：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚”[2]，本案患者因消渴日久，脾胃受损，湿热内生，每投凉药可暂减热毒之势，但病本脾气亏虚，单纯用清热解毒之品，苦寒更伤脾胃，乃见此病人初用凉药可短暂起效，久用无效之境况。故吾师予甘温补益之剂健脾补气行气，去苍术、黄柏，配合清热解毒祛湿之品方可祛邪不伤正，达到标本同治之效。

2.2 肾阴虚，虚火上炎型

溃疡呈圆形或椭圆形, 大小不等。散在多发, 中间稍凹表面有白色义膜, 边缘整齐, 稍隆起红晕；或未见溃疡见舌体灼辣，口中乏味，目干，口干，咽干，兼见五心烦热, 夜寐多梦, 头晕耳鸣, 腰膝酸软, 舌质红, 苔少, 脉细数、 治以滋肾养阴、 清心降火法, 石斛合剂合六味地黄丸加味。

案例：王某,女,62岁,2013年12月份诊治。2型糖尿病病史10余年，平素思虑太过。主诉：舌体灼辣半年余。口干但欲漱不欲咽,口燥咽干,目干，下阴干，心烦，腰膝酸软,大便干结,舌质淡稍红,苔薄白,脉虚数。证为肾阴亏虚，虚火上炎，瘀血内阻。方用石斛合剂合六味地黄丸加味：石斛、黄芪、玄参、丹参、葛根、知母、淮山、茯苓、熟地、山萸肉、牡丹皮、泽泻、川牛膝、栀子等，服7剂后，上症减轻。继服6剂症状消失，此后定期随访未再复发。

按：本案患者年逾花甲，消渴数年，日久耗阴成瘀，素体阴虚，病后思虑太过,致阴液暗耗,虚火内生,上炎口舌为病。如《寿世保元·卷六》说:“口疮连年不愈者,此虚火也。”《景岳全书·口疮》[3]曰：“口舌生疮，固多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉，终不见效，此当察其所由，或补心脾，或滋肾水，或以理中汤，或以蜜附子之类，反而治之，方可痊愈，此寒热之当辨也。”对于口疮的治疗，恩师重视虚实论治，本案患者需治以滋阴补肾、生津润燥法促使虚火自退。熟地黄既能补血滋阴，又能补精益髓；山萸肉及山药滋补脾肾；泽泻性寒，既能清膀胱之热，又能泄肾经之虚火；丹皮清泻肝火有清热凉血、和胃消瘀的功效；茯苓淡渗健脾、宁心安神；石斛、天花粉生津止渴，清而不凉，补而不腻；黄芪健脾补气、益气活血；丹参功同四物，化瘀活血通经，清心除烦；栀子解郁；玄参、生地、知母清热凉血、滋阴降火；诸药共用起到壮水之主，以制阳光之效，肾阴充足，则阴可制阳，阴平阳秘，精神内守。

2.3 血阻络，湿热壅结

口疮溃疡基底灰白有伪膜，较厚，周围黏膜色泽淡红或淡白；口干渴而不思饮水，口中多涎，且黏腻不爽，或口中有气味，可伴肢体沉重，少气少动、严重者可出现恶心呕吐、胃胀不适、食欲差，舌淡或淡紫，舌下络脉青紫，舌苔白腻，脉弦涩。

案例：陈某，女，65岁，2013年6月份就诊。2型糖尿病近20年。近诉右颊黏膜白斑3月。证见白斑基底灰白，周围黏膜色淡红，无痛，口黏腻不爽，口臭，时有腹胀，心烦易怒，大便黏腻，舌质淡紫，苔白腻，脉弦涩。证属血阻络，湿热壅结，治以活血化瘀，清热祛湿，兼顾滋阴益气。方用石斛合剂合四妙勇安汤、桃红四物汤加味：石斛、五味子、黄芪、玄参、当归、丹参、栀子、黄连、甘草、金银花、知母、桃仁、红花、赤芍、川芎、郁金等，14剂后黏膜白斑变小，后诉腹胀明显，上方加陈皮、枳壳续用6剂，腹胀减，后门诊续加减用药2月后黏膜白斑完全消失，诸症无，血糖平稳。

按：口腔黏膜白斑目前现代医学公认为口腔黏膜癌前病变之一，糖尿病性口腔并发症也可出现，属中医“口疮”，消渴日久，气阴两虚为本，本案患者以脾气虚为主，气虚瘀血内阻，湿热内生。虽本案患者无明显的气阴两虚表现，但就其消渴之本必有本虚，况已现瘀血阻络之外候，补气滋阴不可不用。方中石斛、玄参、生地黄滋阴生津、润燥降火；生石膏、黄连、金银花清热燥湿泻火；配合栀子清心除烦；丹参、桃红、当归，川芎、赤芍使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生；郁金既能行气化瘀还可解郁、清心凉血；苍术燥湿健脾；陈皮、枳壳理气健脾消涨。该处方重在活血祛瘀，清热祛湿，同时滋阴益气。

3 调摄预防，治未病

本病治疗期间，吾师还处以西洋参粉、三七粉各1g晨起吞服，桑叶、桑葚泡茶代水饮以活血化瘀、补肾益气固本，防微杜渐防止病程反复，并不忘交待患者注意生活调理，管理好血糖是预防糖尿病性口腔并发症的关键，注重口腔卫生，避免口腔黏膜伤害；饮食清淡但营养需要求均衡，禁辛辣刺激性食物及烟酒，生活规律，多户外运动，同时二便通畅，保持健康的生活态度，积极乐观。即所谓正气存内，邪不可干。

[1] 严子兴．三才封髓汤合甘露饮加味治疗复发性口腔溃疡33例[J]．福建中医药，2010，41(1)：50.

[2] 朱震亨.丹溪心法[M].上海：上海科学技术出版社，1959：291.

[3] 张景岳.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007：606.

(责任编辑：魏 晓)

2015-04-16

陈雪花(1988-)，女，福建中医药大学硕士研究生，研究方向为内分泌疾病的基础与临床。

R246.83

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1673-2197(2015)17-0075-02

10.11954/ytctyy.201517036