肾血瘀型尿血研究进展*

魏长龙，张 昕，毛文艳，石 献，逯晓琪，王玉兴

(1.天津中医药大学2010级中医七年制，天津 300193；2.天津中医药大学中医学院，天津 300193)

肾血瘀型尿血研究进展*

魏长龙1，张 昕1，毛文艳1，石 献1，逯晓琪1，王玉兴2

(1.天津中医药大学2010级中医七年制，天津 300193；2.天津中医药大学中医学院，天津 300193)

尿血；肾血瘀证；研究进展

古今医家对尿血研究颇多，对其治疗以凉血止血法、收敛止血法为主，而少用活血化瘀之法。尿血病位多在于肾，而瘀血又是尿血产生的重要原因，肾血瘀证理应是尿血诸多证候中较重要的一个，临床上以活血化瘀法治疗尿血有较好的疗效。本文根据1985年—2014年尿血相关文献百余篇，以“肾病位证素+血瘀病性证素”为条件，共筛选出36篇与肾血瘀型尿血相关文献，对肾血瘀型尿血的病因病机、证候学、治疗学进行归纳整理，现将结果综述如下。

1 病因病机研究

1.1 瘀血阻络 出血性疾病往往伴有瘀血，“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血[1]。”瘀血结于下焦肾和膀胱，壅塞脉络，阻碍气机，久瘀则络破血溢，血渗膀胱而成肾血瘀型尿血[2]。瘀血阻络是肾血瘀型尿血产生的最重要因素。

1.2 脾肾气虚 气能行血，血液的运行离不开气的推动作用；气能摄血，使血液能正常循行于脉中，脾肾气虚则造成血液运行不畅，或致血离经脉而瘀积，血不循经而溢出脉外，产生尿血。张锡纯亦认为“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰微，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便脱出也[3]。”

1.3 肝郁气滞 肝郁气滞，气血不行，壅塞脉络，络破血行而致尿血。吴鞠通《医医病书·溺血论》：“溺血一症，今人概用导赤散，不知此症肝郁最多，当活肝络……予素治溺血，用新绛旋覆花汤合缪氏法苏子降气汤、虎杖散法，应手而效不一矣[4]。”肝郁亦导致尿血，故治疗时不可忽视活血通络、行气解郁之法。

1.4 外伤所致 外伤也是肾血瘀型尿血的致病因素之一。跌打损伤、持重努伤、跌扑，或受外力撞击、兵器损伤等，直接损伤络脉，引起局部瘀血，瘀血损伤肾络，络破血行而致尿血。

1.5 肝肾阴虚 久病肾阴亏耗，肝肾阴虚，阴虚火旺，灼伤血络，络破血溢[5]；肾阴亏虚，相火偏亢，煎熬阴液，则血液凝聚，瘀阻难行，血不循经而外出[6]。龚廷贤《寿世保元·溺血》：“尿血，因心肾气结所致，或忧劳房室过度而得之。实由精气滑脱，阴虚火动，营血妄行耳。”[7]

1.6 湿热内盛 湿热是加重瘀血的继发因素，湿热留恋日久，伤阴耗气，使血行迟缓无力而致瘀血形成，瘀血阻络又可妨碍新血的生成及气血的正常运行，随着病情的发展，久病入络，瘀血的产生是必然的。瘀血既成每与湿热胶着一处，二者相互影响，共同作用，导致血尿反复产生[6]。王肯堂在《证治准绳·杂病·溲血》 提出了湿热致尿血的机理：“脾土者，胜水之贼邪也，水精不布则壅成湿热，湿热必陷下，伤于水道，肾与膀胱俱受其害，害则阴络伤，伤则血散入胞中矣。”[8]

1.7 寒凝血瘀 尿血迁延日久耗伤阳气，加之治疗过程久用苦寒之品，“血性得寒则凝涩”[9]，导致血脉运行不畅或缓慢，血不行则为瘀血，造成脉络瘀阻，若阻于肾络，则不通肿胀，甚则络破血溢，故见尿红，紫黯有块。[10]

2 证候学研究

2.1 肾血瘀型尿血的临床表现 尿液检查：镜下血尿持续不消或尿暗红有血块。肾系症状：多见腰痛、小腹刺痛，头面或下肢浮肿。腰为肾之府，小腹为膀胱所居之处，瘀血阻于肾及膀胱而出现腰及小腹刺痛。张仲景在《金匮要略·水气病篇》提出“血不利则为水”[11]，血液瘀滞，脉络不畅可导致水肿。舌象：舌质紫暗或有瘀点瘀斑。舌紫暗为血液运行不畅，气血瘀滞之象；舌有瘀点瘀斑可能是瘀血阻滞于某局部，或是局部血络损伤所致。脉象：主要脉象为沉、细、涩。沉脉主病在里，本病伤肾属里证，为应见之脉象；细脉主气血两虚，涩脉主气滞血瘀。

2.2 病程日久缠绵不愈 肾血瘀型尿血具有尿血日久，反复不止的特点。瘀血内阻，血不归经，溢于脉外可出现尿血；尿血为离经之血，离经之血不加消散又可致瘀。瘀血形成，阻滞气机，影响津液输布，湿邪内生，进一步影响脏腑功能；血瘀而化热，热伤气津而使瘀血更甚；湿、热、瘀互结，日久化毒，毒伤肾络，从而加重尿血[12]。久病血伤入络，气机阻滞，血行不畅，瘀血阻于脉络，亦是造成肾血瘀型尿血缠绵不愈之因。

3 治疗学研究

3.1 活血化瘀法

3.1.1 血府逐瘀汤 李志奎等[13]治疗肾血瘀型尿血气滞血瘀证，以化瘀止血法，方用血府逐瘀汤合蒲黄散加减。李应寿[14]治疗肾血瘀型尿血气滞血瘀证方用血府逐瘀汤加味，药物组成：当归、牛膝、红花、生地黄、桃仁、枳壳、赤芍药、柴胡、甘草、桔梗、川芎。郑东平[15]治疗肾性血尿气滞血瘀证多用血府逐瘀汤，尿血日久血虚，加当归、生地、丹参等养血止血药。除桃红外，郑氏喜用赤芍、炒蒲黄、茜草、益母草、土大黄、川芎等活血化瘀药，强调止血要防留瘀，收敛止血药近弃用。

3.1.2 桃红四物汤 何琳等[16]治疗IgA肾病血尿气滞血瘀证方用桃红四物汤加减，活血化瘀止血。栾福新[17]治疗肾小球肾炎血尿瘀血阻络证，亦用桃红四物汤加减，药物组成：丹参20 g，红花、泽兰、僵蚕、地龙各15 g，当归、赤芍各12 g，桃仁、川芎各10 g，三七粉(冲服)5 g。

3.1.3 小蓟饮子 方筠卿[18]治疗尿血瘀血内阻型方用小蓟饮子加减：大小蓟、生蒲黄、一点红，丹参、琥珀、丹皮、川芎，当归、赤芍等。治疗2例，治愈1例，有效1例。

3.1.4 茜根散合失笑散 邹丽红[19]治疗肾性血尿瘀血内阻型方用茜根散(茜根、黄芩、栀子仁、阿胶)合失笑散加减。邹氏还强调毋忘化瘀利小便，使瘀化血自行，气通血自和，不止血而尿血自止的目的，常选用益母草、生蒲黄、川牛膝等。

3.1.5 自拟方 胡庆寅[20]治疗单纯性血尿属瘀血内停型者采用活血化瘀法。方药：当归、益母草、泽兰叶、血余炭各20 g，丹参30 g，赤芍、炒蒲黄(包煎)各15 g，桃仁10 g，生大黄(后下)、红花各5 g。腹胀痛明显加厚朴、枳实。张根腾[21]治疗肾小球肾炎血尿瘀血内阻证用自拟方：白茅根30 g，大蓟、小蓟各15 g，当归、赤芍、刘寄奴各10 g。随症加减：气虚者，加生黄芪15～30 g，党参10～15 g；阳虚者，加仙茅、仙灵脾各10 g；镜下红细胞多，加三七粉(分冲)3 g。

3.2 行滞化瘀法 韩业红等[2]治疗尿血气滞血瘀证方用导水茯苓汤，行气化瘀，养血止血，宣畅三焦，行气利水。若尿少喘满者，加车前子、葶苈子宣肺利水；若小便短少者，加桂枝、泽泻以助膀胱化气行水；阳虚水泛，水肿凹陷如泥者，加黄芪、制附子、仙灵脾益气温阳利水。尹杰[22]治疗肾性血尿气滞血瘀、阻滞肾络证方用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤，疏肝理气，活血化瘀。

3.3 补脾肾活血法 沈遐君[23]治疗无疼痛性血尿中气不足兼肾虚血瘀证，方用补中益气汤伍益肾化瘀止血之品：潞党参、炙黄芪各30 g，炒川断、杜仲、生白术各15 g，陈皮、当归炭各9 g，炙甘草、柴胡、升麻各6 g，三七粉(吞)2 g，生姜3片，红枣5枚。邓中炎[24]治疗尿血肾阴阳两虚兼脾虚血瘀，以补脾肾去瘀生新法。方用黄芪45 g，熟地25 g，山萸肉、茯苓、淮山药各12 g，丹皮、泽泻、土鳖虫各10 g，三七、肉桂(焗)各3 g。

3.4 补气益阴活血法 江映青[25]治疗尿血瘀血内阻型用桃红四物汤加减配合补气血药：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、参三七、茜草、炒蒲黄、五灵脂，配合党参、黄芪、刘寄奴、丹参、鸡血藤等补气血药。江氏认为尿血以气血两虚为本，瘀血阻络、血溢脉外为标，用补气益阴活血法，标本兼顾，而病能愈。肖家仁[26]治疗“多囊肾”尿血，为中气虚弱、脉络瘀滞之状，用活血化瘀、益气止血法。方用少腹逐瘀汤加减：黄芪30 g，当归、赤芍各12 g，元胡、生蒲黄、五灵脂、党参、没药各10 g，小茴香9 g，桃仁8 g，川芎、红花各6 g。程晓霞[27]治疗肾小球性血尿肾血瘀证用补益气阴、活血化瘀之法，主要适用于尿检镜下多形性红细胞尿及中等量以下蛋白尿，但缺乏明显自觉症状，或呈气阴两虚夹瘀者。方药：生黄芪、太子参、旱莲草、猪苓、茯苓各30 g，女贞子、杜仲、丹参、麦冬各10 g，五味子6 g。

3.5 清热化瘀法 许维心[28]治疗1例尿血下焦血热、络伤血瘀证，用清热凉血、化瘀止血法。方药：侧柏叶、黄芪、生苡仁各20 g，生地、早莲草、仙鹤草、蛇舌草、小蓟炭各15 g，炒川柏、猪苓、当归各10 g，甘草梢6 g，川芎、红花各5 g。服完5剂尿血即止。张佩青[29]治疗过敏性紫癜肾炎血尿瘀热阻络证，证见肉眼血尿或镜下血尿持续不解，反复发作，紫癜色紫或紫红，舌尖或边红干少津，脉滑有力。治以泄热化瘀、凉血止血，基本方为：小蓟、白茅根各30 g，茜草、侧柏叶、栀子、藕节、蒲黄各20 g，甘草15 g，三七粉(冲)10 g。

3.6 祛湿活血法 张佩青[29]治疗过敏性紫癜肾炎尿血，见病情反复，紫癜时隐时现，血尿以镜下血尿为主，颜面或下肢浮肿，舌暗红或有瘀点、瘀斑，苔腻，脉滑等湿瘀互结证表现者，用祛湿活血法。方用三仁汤合桃红四物汤加减，组成：薏苡仁30 g，滑石、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、小蓟、法半夏各15 g，白蔻仁、苦杏仁、通草、蒲黄、甘草各10 g。

4 小结

使用活血化瘀法治疗尿血，为临床治疗开辟了新思路，但引起肾血瘀型尿血的原因颇多，需仔细鉴别，不可见瘀只单纯使用活血化瘀药，可对证配合用疏肝理气、补气益阴、清热化瘀等法。肾血瘀证是尿血的重要证型，适时使用活血化瘀法可以提高临床疗效，故应对其临床表现和诊断制定统一的标准，以便推广运用。以各种活血化瘀法对肾血瘀型尿血取得了一定的效果，但治疗的病例不足，缺乏大样本临床治疗研究。

[1]唐宗海.血证论[M].北京：人民卫生出版社，2013：103.

[2]韩业红，孟丽波.中医治疗尿血[J].中国现代药物应用，2011，5(1)：133.

[3]张锡纯.医学衷中参西录[M].河北：河北科学技术出版社，1985：100.

[4]李刘坤.吴鞠通医学全书·医医病书[M].北京：中国中医药出版社，2002：155.

[5]魏敏，赵晓山，孙晓敏，等.罗仁教授诊治肾性血尿经验介绍[J].新中医，2008，40(7)：10.

[6]赵艳美，盛梅笑.肾炎血尿中医治疗探析[J].山西中医，2008，24(7)：58-59.

[7]龚廷贤.寿世保元[M].北京：人民卫生出版社，1994：299.

[8]王肯堂.证治准绳·上册[M].北京：人民卫生出版社，2003：128.

[9]陈自明.妇人大全良方[M].北京：中国中医药出版社，2007：164.

[10]殷学超，郭佳堂，曹乃堂，等.乳糜血尿中医证治举隅[J].辽宁中医药大学学报，2008，10(4)：123-124.

[11]张仲景.金匮要略方论[M].北京：人民卫生出版社，1978：47.

[12]李小会.肾小球性血尿的中医辨治探析[J].陕西中医，2009，30(4)：453-454.

[13]李志奎，郎华廷，张静.尿血的辨证论治体会[J].中国社区医师(医学专业)，2011，13(5)：128.

[14]李应寿.尿血[J].甘肃中医，1993，6(2)：42-48.

[15]龚学忠，郑平东.郑平东教授治疗肾性血尿经验[J].四川中医，2007，25(2)：9-10.

[16]何琳，孔庆歆.IgA肾病血尿的中医证治[J].中国全科医学，2010，13(7)：2399-2400.

[17]栾福新.中医治疗肾小球性血尿经验[J].光明中医，2008，23(6)：860-862.

[18]方筠卿.42例血尿辨证施治观察[J].福建中医药，1992，23(1)：16-17.

[19]邹丽红.肾性血尿的中医药治疗[J].长春中医药大学学报，2009，25(6)：849.

[20]胡庆寅.单纯性血尿中医治疗的探讨(附30例报告)[J].黑龙

江中医药，1987，(6)：24-25.

[21]张根腾，张丰梅.肾小球性血尿的中医治疗8法[J].中医药研究，1996，(6)：32-33.

[22]尹洁，马进.肾性血尿中医辨证施治浅析[J].实用中医内科杂志，2010，24(4)：59-60.

[23]沈遐君.益气补中法治疗无疼痛性尿血的体会[J].上海中医药杂志，1994，(6)：32-33.

[24]严灿.邓中炎治疗血证的经验[J].北京中医，1995，(5)：4-5.

[25]张宏俊，王道俊.老中医江映青辨治尿血七法[J].新中医，1992，(4)：6-7.

[26]肖家仁，郭立昭.少腹逐瘀汤治“多囊肾”尿血一例[J].江西中医药，1987，18(6)：58.

[27]程晓霞.肾小球性血尿的中医辨治[J].浙江中医学院学报，2001，25(4)：19-20.

[28]许维心.尿血治验[J].皖南医学院学报，1991，10(2)：121-132.

[29]吕波，刘戴维，刘娜，等.张佩青辨治过敏性紫癜肾炎血尿经验[J].中国中医药信息杂志，2014，21(3)：109-110.

天津市级大学生创新创业训练计划(NO：201410063018)

魏长龙(1991-)，男，江西宜春人，2010级中医七年制，研究方向：中医临床方向。

△通信作者：王玉兴，E-mail：wangyuxing021@aliyun.com

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