显微手术技术应用于斜视矫正术的疗效和安全性分析

陈荆生，谢　文，张　进，高智勇

(荆州市妇幼保健院眼科，湖北 荆州 434020)

显微手术技术应用于斜视矫正术的疗效和安全性分析

陈荆生，谢文※，张进，高智勇

(荆州市妇幼保健院眼科，湖北 荆州 434020)

摘要：目的分析显微镜下行斜视矫正术的疗效及安全性。方法选取2010年8月至2013年7月荆州市妇幼保健院眼科收治的确诊为斜视行斜视矫正术的患者41例，对所有患者于显微镜下行斜视矫正术，观察手术治疗效果及安全性。结果术后6周的治愈率为85.4%，治愈率较高；术后主要并发症为复视(4.9%)和结膜充血(7.3%)，术后3周逐渐恢复正常，未见严重并发症；结膜切口瘢痕小、愈合好，显微镜下分离睫状动脉成功，术后未见眼前节缺血综合征。结论显微镜下行斜视矫正术疗效较好，安全可靠。

关键词：斜视；显微外科手术；治疗结果；矫正

斜视为眼科常见疾病，其治疗方法包括药物治疗、光学疗法和手术治疗，其中手术治疗仍是应用较为普遍的方法，对于患者来说，斜视的矫正手术不仅仅是一个获得正常外观的美容过程，同时，也是一个为患者纠正和建立正常双眼视觉功能的有效手段[1-3]。荆州市妇幼保健院自2010年8月开始在显微镜下对斜视患者行斜视矫正术，术中解剖层次清楚、创伤小、出血少、并发症少、疗效满意。本研究主要探讨显微手术技术对斜视患者行斜视矫正术的疗效和安全性，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2010年8月至2013年7月荆州市妇幼保健院眼科收治的确诊为斜视行斜视矫正术的患者41例，男22例、女19例，年龄9~18岁，平均(14±2)岁；A-V综合征(一种同时伴有垂直非共同性斜视的亚型水平性斜视)患者3例，共同性斜视患者31例(外斜视患者20例、内斜视患者11例)，麻痹性斜视患者7例。

1.2术前检查除详细了解患者病史外，均进行以下专科检查：祼眼及矫正视力，阿托品扩瞳后双眼屈光状态，注视性质，远、近斜视角及戴镜前、后斜视角测量，同视机三级视功能和九方位斜视度以及眼球运动、眼外肌功能检查，并注意了解有无下斜肌功能过强，Duane眼球后退综合征等特殊情况存在。

1.3手术方法根据术前检查结果，结合患者斜视的类型、程度等具体情况，针对性地制订手术方案，包括直肌后徙术、直肌缩短术、斜肌断腱切除术等[4-5]。A-V综合征患者手术方法：A征患者行上斜肌段腱术；V征患者分别依下斜肌亢进程度行下斜肌切段(部分切除)术，同时行水平斜视矫正术。共同性斜视患者行双侧外直肌后徙样；麻痹性斜视患者根据术前检查结果而采用减弱拮抗肌，加强麻痹肌或减弱其配偶肌的方法，包括斜肌部分切除断腱术、直肌折叠术、直肌联结术、肌肉后徒术或缩短术。如果双眼视力相差较大，尤其是知觉性内、外斜视，可考虑行非对称性手术，将手术量尽可能地设计在低视力眼上，行超常量的内或外直肌后徙+外或内直肌缩短术。手术方法：水平斜视≥15°，垂直斜视≥10°为手术起点；垂直斜视<10°，下斜视亢进明显，也可行下斜肌减弱术，下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关；旋转偏斜超过10°，提示存在旋转斜视，常见外旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-Ito手术[5-6]。所有直肌手术分离均保留睫状血管：于角膜缘行梯形结膜切口，分离肌鞘，暴露前部眼球筋膜囊及眼外肌，显微镜直视下找出直肌附着点边界，将斜视钩尖端朝向巩膜面伸入Tenons囊下间隙，沿附着点向后滑至肌肉背面，完整钩取直肌并利用斜视钩牵拉、固定眼外肌，保留肌鞘，将肌间膜与Tenons囊及节制韧带适度分离，使用5-0双针尼龙线以双套环方式缝扎直肌，在显微镜下(苏州六六SOM2000Dx手术显微镜)行睫状血管分离：切开直肌鞘，暴露肌束，找到睫状前血管，将其两侧直肌纤维沿着睫状血管旁向肌附着点远端方向轻柔钝性分离，游离出睫状动脉，依据手术设计量，在保留睫状血管的情况下行直肌后徙或截除术。术后常规包盖和治疗。

1.4观察指标①观察术后1周和6周第一眼位矫正情况，治愈：三棱镜检查正位或斜视度<10°；未愈：三棱镜检查斜视度>10°。②随访6个月，观察患者术后眼组织反应、结膜切口愈合状况、眼球运动功能及裂隙灯显微镜下前房炎性反应等情况。③术中、术后并发症发生情况等。

2结果

2.1术后1周和6周后第一眼位矫正情况术后1周治愈36例，治愈率为87.8%，术后6周治愈35例，治愈率为85.4%，本组手术矫治眼位正位率较高。

2.2术后并发症发生情况术后较常见的并发症为复视(2例，4.9%)和结膜充血(3例，7.3%)，术后3周逐渐恢复正常，未见其他严重并发症。

2.3术后眼组织反应、结膜切口愈合及睫状血管保留情况术后早期结膜切口对合良好，有轻微充血、水肿、流泪、异物感等眼部不适症状。随访6个月后发现，结膜充血消退，切口愈合整齐，瘢痕小，外观平复，未见红眼、筋膜脱出、结膜创缘内卷、切口愈合不良、肉芽增生、结膜下囊肿等现象。显微镜下分离睫状动脉成功，所有患者术后裂隙灯显微镜下观察，均未发生眼前节缺血综合征。

3讨论

斜视手术的目的是恢复双眼视觉、重建正常眼位和获得良好的外观。而仅仅依赖于肉眼操作下的传统斜视矫正手术，往往存在着术中解剖层次欠清、巩膜穿透、肌肉滑脱、组织血肿、术后切口错位愈合、筋膜脱出、结膜囊肿、瘢痕明显等不同程度的风险和并发症[7-9]。鉴于眼部生理结构和解剖特征较为特殊，对斜视矫正手术操作的准确性和精细程度提出了更高的要求。随着医学影像学的进展和对眼外肌Pulley结构的发现和深入研究，以及手术器械的更新，促进了斜视手术中显微技术的发展，使其逐渐步入到微创手术的范畴，在高倍放大直视下进行手术操作，克服了传统手术的缺陷，突出了微创技术的优势[10]，在显微镜下操作，使得手术更加精细和准确，创伤小、效率高，术后患者并发症更少，结膜切口愈合不良、瘢痕化及粘连等不良反应的发生率进一步降低，患者耐受性和外观改善良好[11-12]。另外，显微手术中利用直接光源对术野进行照明，亮度可随手术施行者的习惯自由调节，并对眼球结膜、筋膜、巩膜、眼外肌和肌鞘等组织结构进行放大，可有效避免血管损伤，减少出血和组织过度创伤，杜绝缝合时的巩膜穿透。同时，能够细致分离肌间膜，完整暴露眼肌，防止术中误钩、漏钩眼外肌等不良操作和术后粘连综合征的出现。睫状血管的分离和保留，也最大限度地避免了眼前节缺血综合征的发生。

斜视患者的术前检查包括感觉功能和运动功能检查，前者主要包括视力、屈光状态、双眼三级视功能、视网膜对应性质、三棱镜耐受试验等；后者则主要包括斜视角测量、双眼运动功能、单眼注视野、眼肌牵拉试验、有无眼球震颤和两眼分离运动等[13]。术者针对以上获得的检查结果进行认真的汇总和分析，并结合相关理论和临床经验做出正确的诊断，进而设计制订出最佳的手术方案。对部分调节性内斜视，术前戴镜后可行正位视训练，手术只矫正非调节性部分，术后仍需戴镜；若为急性共同性内斜视，则需待症状稳定后才可行手术矫正[14]。手术时间至少应在阿托品扩瞳验光1个月后。对不伴有分离性垂直性偏斜、下斜肌功能过强、A-V综合征、双眼视力相近且无屈光参差的情况，则需行对称性手术，将手术量分配在双眼上，以方便术后双眼视功能的重建；若双眼视力相差很大，尤其是知觉性斜视，可考虑行非对称性手术，将手术量全部放在低视力眼上，行超常量的内或外直肌后徙+外或内直肌缩短术。本研究在显微技术下行斜视矫正术，术后6周的治愈率为85.4%，术中解剖层次清楚、创伤小、出血少，术后结膜瘢痕小、愈合好、外观平整，睫状血管分离、保留成功，未发生严重并发症，表明显微镜下行斜视矫正术疗效好，安全可靠。

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The Efficacy and Safety Analysis of Microsurgical Techniques in the Treatment of Strabismus Surgery

CHENJing-sheng,XIEWen,ZHANGJin,GAOZhi-yong.

(DepartmentofOphthalmology,JingzhouMaternalandChildHealthCareHospital,Jingzhou434020,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of microsurgical techniques in the treatment of strabismus surgery.MethodsA total of 41 cases of strabismus who underwent strabismus surgery in Department of Ophthalmology of Jingzhou Maternal and Child Health-Care Hospital during Aug.2010 and Jul.2013 were included in the study,and the effect and safety of operation were observed.ResultsAt 6 weeks after operation the cure rate was 85.4%,which was satisfactory.The major postoperative complications were diplopia(4.9%) and conjunctival hyperemia (7.3%),which were all recovered 3 weeks after the operation,and no serious concurrent disease was found.The conjunctiva recovery was satisfactory,the ciliary artery separation were successfully and no postoperative anterior segment ischemia syndrome was found.ConclusionThe application of microsurgical techniques in the strabismus surgery is effective,safe and reliable.

Key words:Strabismus; Microsurgery; Treatment outcome; Correction

收稿日期：2013-11-25修回日期：2014-06-09编辑：孙洪芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.063

中图分类号：R774.5； R779.62

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0738-02