超声诊断在乳腺肿瘤中的应用进展

吴积新(综述)，刘江泽(审校)

(1.梧州市红十字会医院超声科，广西 梧州 543002； 2.玉林市第一人民医院超声科,广西 玉林 537000)

超声诊断在乳腺肿瘤中的应用进展

吴积新1※(综述)，刘江泽2(审校)

(1.梧州市红十字会医院超声科，广西 梧州 543002； 2.玉林市第一人民医院超声科,广西 玉林 537000)

摘要：在乳腺肿瘤早期应用超声检查诊断是至关重要的。而二维超声是鉴别乳腺癌与乳腺良性肿块最有效、最基本的方法；彩色多普勒则是通过肿瘤部位的血供情况来鉴别肿瘤的恶、良性，均有较高的准确率；超声造影是通过实时显示造影剂，对肿瘤进行观察，并鉴别肿瘤的恶、良性。近几年还有一些超声诊断技术产生并发展起来，如弹性成像技术、实时灰阶超声造影以及能量多普勒技术等，为乳腺肿瘤的早期诊断提供了有利依据。

关键词：乳腺肿瘤；超声检查；诊断

乳腺肿瘤是女性的多发病、常见病，其发病率呈每年递增的趋势，并且发病年龄也趋向年轻化。目前对乳腺肿块较为常用的诊断手段之一是超声，超声诊断凭借其无创性、可重复性、简便以及费用低廉等优势，在乳腺肿瘤的临床诊断检查中已经被广泛应用[1-2]。是否能够在早期诊断出乳腺肿块并对其恶、良性进行鉴别，严重影响着患者的预后与治疗。超声诊断可以对乳腺癌与乳腺良性肿块做出较精准的临床诊断，但仍然存在一定的局限性[3-4]。该文就乳腺癌与乳腺良性肿块超声鉴别诊断及临床诊断的应用总结如下。

1二维超声

二维超声是乳腺癌和乳腺良性肿块鉴别诊断和临床诊断最有效、最基本的方法，其主要通过形态学对肿块的声像表现进行观察[5]。

1.1钙化在恶、良性肿块中均会有钙化的发生。罗艺等[6]分析了90例乳腺肿瘤患者(其中35例乳腺癌患者，55例乳腺良性肿瘤患者)的声像图，结果显示，乳腺癌的钙化主要呈颗粒细小的细砂样钙化，但是钙化的形态各异、大小不一，并且钙化多呈簇样型分布，其中恶性钙化数目多，其经常伴有腋窝淋巴结改变以及乳腺局限性不对称致密影；而乳腺良性疾病的钙化多以粗大、形态多的状态散在分布，且钙化数较少，其中较少数患者伴有同侧腋窝的改变以及局限性不对称致密影。两组钙化的总数、分布以及形态比较，差异有统计学意义。因为乳腺癌的钙化以砂粒样钙化与斑点状微钙化灶居多，所以微钙化灶对乳腺癌的临床诊断具有十分重要的意义[7]。

1.2侧壁声影、后壁回声、内部回声在恶性肿块的内部多有不均质低回声现象，回声在肿块后方逐渐衰减，侧缘以及前缘可发现不规则的强回声晕；而乳腺良性肿块则有较薄的侧方场景与包膜回声，大部分肿块内部有均质低回声，光点呈不均匀分布。边界的回声在一定程度上影响着鉴别诊断与临床诊断乳腺癌及乳腺良性肿块的有效性[8-9]。周世崇等[10]研究发现，有73%的乳腺癌患者有内部不均匀回声现象，81.07%的患者有边界回声分数不规则、边缘高回声晕以及增厚的现象。乳腺癌后方的回声可以出现衰减、无变化或者增强现象，而恶性肿瘤的特征之一便是肿块内部后方回声衰减。

1.3边界、形态、纵横比纵横比，就是乳腺肿块前后径和长径的比值。该值对肿瘤的生长方式进行有效表现，该值越大，即乳腺肿块的前后径越大，表示肿瘤膨胀性生长的能力越强，越趋向于圆形，恶性肿瘤生长越来越旺盛。大部分专家学者认为，在一般情况下乳腺癌的纵横比>1，良性肿块的纵横比<1[11-12]。许振梅[13]观察患者乳腺肿块的声像图发现，乳腺纤维腺瘤声像图形态呈椭圆形或圆形；而乳腺癌声像表现为形态不规则，无包膜，癌肿向皮肤或者组织呈蟹足样浸润，肿块边缘不清晰，呈蟹足样或者角状、毛刺状变化。乳腺增生声像图则表现为腺体层有增大现象，并且增厚>1 cm，边界较为清晰。结果的不同可能与测量界面选择或探头的加压程度等因素相关。

2彩色多普勒超声

彩色多普勒仪器的应用显著提高了乳腺肿瘤诊断的敏感性和特异性。彩色脉冲多普勒能够观察到的主要内容有:①肿块内有无彩色血流及显示血流数目、色彩明亮程度；②肿块内血管内径是否增宽、或宽窄不一；③肿瘤周边有无血流,血管是否受压或移位与扭曲；④肿块内血流动力学改变情况。彩色多普勒分辨肿瘤良恶性质的原理:恶性乳腺肿块在肿瘤血管生长因子的刺激下新生大量的毛细血管,并从四周嵌入肿块内部,随肿块的生长不断更新其分布,使血管数量不断增加,形成丰富的血管网,这是多普勒超声诊断恶性乳腺肿块的病理生理学基础[14]；恶性肿瘤生长快,呈浸润性,其生长的必备条件是大量的新生、不成熟的血管形成,这是多普勒显示恶性肿瘤血流信号的形态学基础[15]；恶性肿瘤较良性肿瘤血液供应丰富,这是其生物学特性。彩色多普勒血流信号按Adler等半定量法将乳腺癌肿块内血流信号的丰富程度分为4级[16]。0级:肿块内未见血流信号；Ⅰ级:少量血流信号,可见l～2处点状血流,管径<1 mm；Ⅱ级:中量血流,可见1条主要血管,其长度超过肿块的半径或同时见2～3条小血管；Ⅲ级:丰富血流,可见4条以上血管,或血管相连通交织成网状。有统计显示,乳腺癌肿块血流分级以Ⅲ级为主(56%),而乳腺良性肿瘤血流分级以Ⅰ、Ⅱ级为主(76%)[17]。

彩色多普勒超声检查是评价乳腺肿块内血流的一种快速、有效的方法,尤其是彩色多普勒超声技术的快速发展,使超声对肿块内微小血管及低速血流检测的敏感性有了极大提高,从而提高了诊断的准确性,并能够迅速全面地反映异常血管的分布与肿块的关系,为乳腺癌的早期诊断提供有效的检查方法。有资料显示[18],彩色多普勒超声诊断良性肿块准确率为84%,恶性肿块准确率为91%；囊性与实质性肿块鉴别准确率可达100%。现在彩色多普勒超声已成为鉴别良恶性肿瘤的重要方法之一。

3实时组织弹性成像

实时组织弹性成像为近年来新产生的一种技术，其通过彩色编码成像以及检测肿块组织的软硬度来对良、恶性乳腺肿瘤进行区分[19]。一项采用实时组织弹性成像技术对乳腺恶、良性肿块诊断进行Meta分析的研究结果表明[20]，实时组织弹性成像技术对乳腺恶、良性肿块的特异度为84%～100%，而灵敏度为78%～89%，合并特异度与灵敏度分别为95%以及82%，合并阴性与阳性似然比结果分别为0.20倍与14.16倍，说明乳腺恶性肿瘤患者的弹性评分≤3者仅为良性肿瘤患者的0.20；而乳腺恶性肿瘤患者弹性评分≥4者为良性肿瘤患者的14.16倍。总受试者工作特征曲线下面积为0.91±0.01，该值越接近1.0，临床诊断试验的准确性越高，表示该检查有越大的临床诊断价值，据此所得出的结论，实时组织弹性成像技术对乳腺恶、良性肿块的临床鉴别诊断有较高的临床诊断价值。研究表明[21]，采用实时组织弹性成像对患者的乳腺结节进行检查，通过实时组织弹性成像5分评分法进行评分，其中恶性肿瘤为4分以上，良性肿瘤为3分以下，研究中的患者均经过手术病理或者穿刺证实，研究结果为实时组织弹性成像诊断恶性病变的准确率为91.6%、特异度为93.7%、灵敏度为84.2%，表明实时组织弹性成像在鉴别诊断乳腺恶、良性肿块时具有较高的临床诊断价值。

4实时灰阶超声造影

灰阶模式下的超声造影检查可以将直径<100 μm的小血管更清晰地显示出来，所以在近几年越来越广泛的临床诊断开始应用实时灰阶超声造影技术[22]。方华等[23]通过Technos DU8与SonoVue对27例恶性乳腺肿块患者与25例良性乳腺肿块患者进行实时灰阶超声造影，对恶、良性肿瘤的造影参数、时间-强度曲线以及增强模式进行对比分析。结果表明，两组斜率、第90秒增强程度、增强比、峰值至90 s曲线下面积比较差异有统计学意义，且恶性组的各项指标均较良性组高；时间-强度曲线在恶性组主要为快进慢出型，而良性组则多为慢进快出型与快进快出型；良性病变主要呈均匀性增强，而恶性肿瘤则以不均匀性增强为主。

5超声造影

目前我国在临床诊断时多采用的第二代超声造影剂是将六氟化硫作为微气泡，再将磷脂覆其表面作为稳定剂，这样便保障气泡在低机械指数超声波的作用下产生谐振而不至于产生破裂[24-27]。并且将反射脉冲谐频成像技术与低声能发射声波相结合可以使微气泡的寿命有效延长，确保肿瘤新生血管的全貌有效的显示[28]。

5.1能量多普勒超声造影有学者对能量多普勒表现为乳腺富血供的35例乳腺肿块患者进行超声造影检查，对其增强特征进行分析，并对比分析检查结果与能量多普勒血流形态，结果显示，乳腺富血供恶、良性病灶的能量多普勒血流形态比较差异无统计学意义，其中只有阻力指数一项参数可以用来临床鉴别诊断，其临床诊断的准确率、特异度以及灵敏度分别为75.7%、73.3%以及68.2%；并且在超声造影增强的表现上恶、良性病灶有显著不同，富血供恶性病灶的增强特征为早期边缘片状增强以及病灶团块状增强，其临床诊断的准确率、特异度以及灵敏度分别为83.8%、73.3%以及90.9%，与能量多普勒比较，超声造影具有可以将富血供乳腺的分布特征以及血流形态更好的表现出来的优势，对临床诊断病灶性质更为有效[29]。有研究采用Levovist作为超声造影剂，对23例恶性乳腺肿块患者以及28例良性乳腺肿块患者造影前后肿块内的血流形态进行观察，并对造影后能量多普勒血流信号至峰值的时间以及肿块彩色像素密度采用计算机进行辅助定量测定，结果显示，造影后恶性组相对于良性组的血流信号增强效果显著，分支型、穿入型以及不规则型在良性组分别为28.6%、32.1%以及21.4%，而在恶性组分别为82.6%、73.9%以及69.6%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。与良性组比较，恶性组彩色像素密度增加较为明显，并且恶性组的增强开始时间与血流信号到达峰值的时间均比良性组短，说明Levovist对乳腺肿块的能量多普勒血液信号的增强效果显著，对观察肿瘤血管形态有一定的帮助，有利于乳腺肿瘤的临床鉴别诊断[30]。

5.2彩色多普勒超声造影李倩[28]应用SonoVue超声造影剂对乳腺肿瘤患者进行彩色多普勒超声造影，对造影时间-强度曲线特征、肿瘤的强度以及增强形态进行临床分型，并对恶、良性肿瘤超声造影的特征进行对比分析。结果表现为良性组多以环状、线状以及点状增强，而恶性组则多以整体性增强与不均匀部分增强，良性组高增强显著低于恶性组，良性组多为无增强或者低增强；恶性组的时间-强度曲线呈“速升缓降”型，而良性组则呈“速升速降”型或者“缓升速降”型；两组明显减退时间与峰值强度差异有统计学意义；对乳腺肿瘤患者采用超声造影诊断的准确率、特异度、灵敏度分别为91.73%、83.61%、100%。

6结语

近年来，女性乳腺疾病呈年轻化、高恶变性以及高发病率等现状，而作为乳腺疾病诊断的最重要的手段，超声在早期对乳腺疾病的预防，发病时的鉴别诊断与临床诊断均具有极高的临床应用价值[31-33]。

乳腺癌与乳腺良性肿块的声像表现是特异性与局限性并存的[34]。超声诊断技术为早期诊断乳腺肿瘤提供了有利依据。各种超声在临床诊断时具有各自的优点与缺点，因此在对患者进行诊断时应该综合利用多种诊断手段，进行全面的判断、分析，只有这样才能有效地提高诊断准确率[35]。

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Application Progress of Ultrasound Diagnosis in Breast Tumor

WUJi-xin1，LIUJiang-ze2.

(1.DepartmentofUltrasoundRoom,WuzhouRedCrossHospital,Wuzhou543002China； 2.DepartmentofUltrasoundRoom,YulinFirstPeople′sHospital,Yulin537000,China)

Abstract：It is crucial to apply ultrasound diagnosis in early stage of breast cancer.The two-dimensional ultrasound is the most effective and basic way to identify the breast cancer and benign breast lumps.Color Doppler is to identify the malignancy and benign nature of the tumor through the blood supply of the tumor location,both of them have high accuracy.Ultrasound imaging is to observe the tumor and identify the malignancy and benign nature of tumor through the real-time display of contrast medium.In recent years,there are some other ultrasonic diagnosis technologies being developed,such as elasticity imaging technology,real-time gray-scale ultrasound imaging and power Doppler technology,which can provide a favorable basis for the early diagnosis of breast cancer.

Key words:Breast tumor; Ultrasonography; Diagnosis

收稿日期：2013-09-16修回日期：2014-06-09编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.040

中图分类号：R445； R737

文献标识码:A

文章编号：1006-2084(2015)04-0680-03