关于痰诱导方法的探讨

贾　莉(综述),呼彩莲(审校)

(延安大学附属医院呼吸内科,陕西 延安 716000)

关于痰诱导方法的探讨

贾莉△(综述),呼彩莲※(审校)

(延安大学附属医院呼吸内科,陕西 延安 716000)

摘要：呼吸道炎症在肺部疾病中扮演着重要角色，其检测方法主要依据采样方法的不同分为无创和有创技术。不同呼吸系统疾病所表现出的呼吸道炎症也不尽相同，痰则是气管-支气管黏膜炎症反应下分泌出的浓稠黏液，因此痰诱导作为一种简便、无创、经济、可靠的检测手段日益受到关注。随着科技的发展此检查方法也在随之改进，关于痰诱导方法的探讨在于对几种常用痰诱导方法进行可行性、安全性、可靠性等对比，以便更好地用于临床工作。

关键词：呼吸道疾病；痰诱导方法；安全性；可靠性

呼吸道疾病的检查方法多种多样，如纤维支气管镜、痰诱导、聚合酶链反应等，根据采样的不同分为无创及有创检查。痰诱导是目前呼吸道疾病常用的检查方法，而纤维支气管镜检查常用于呼吸道炎症程度的评价，但由于其有创性及操作复杂在呼吸道疾病的检查中受到了一定的限制。痰诱导方法作为一种无创、安全、经济的检查方法，目前得到越来越多的关注。通过高渗盐水雾化吸入可诱导痰量不足的受检者产生足量痰液，从而对分泌物中的细胞及其他成分进行分析研究。现对痰诱导方法进行综述。

1痰诱导的发展

1958年Bickerman等[1]最早提出高渗盐水雾化吸入诱导痰液的方法,此技术主要用于提高肺部肿瘤细胞的诊断率，之后人们又发现此项技术可以用于提高肺结核的诊断率[2]。用于肺部感染的病原学诊断与肺部肿瘤的细胞学检查的痰液均来自于自分泌痰液,部分患者自分泌的痰液存在痰液量少或没有自发排痰、痰液极易受到唾液及细菌污染等弊端，由于自然留痰质量得不到保证，加上痰液里混杂的黏液和上皮细胞，大大降低了痰检的阳性率，从而使对痰液的分析受到限制。痰诱导法于1989年Gibson等[3]和1992年Pin等[4]引入，并成功地用于哮喘的发病机制及治疗等研究,此后人们在此基础上开展了对痰诱导的更多探索,随着科研的进步，痰诱导技术的不断改进，痰检率不断得到提升[5]。

目前关于痰诱导的机制还存在一定的争议，常见的有高渗盐水、低渗盐水以及其他的诱导液。高渗盐水法认为高渗盐水可促使呼吸道内的水分外渗，刺激起到反射性咳嗽或者直接刺激到黏膜，促进黏液的分泌。低渗盐水法认为0.45%的盐水进入呼吸道后，水分进入痰液，痰液体积增大，从而使痰液与呼吸道的黏附性变差，容易松动脱落，刺激引起咳嗽反应，有利于痰液排除。其他的方法包括应用氨溴索、地塞米松等方法。

2痰诱导的方法

目前常采用定时法和固定浓度法来进行痰诱导检查，前者主要是通过在固定的时间间隔内吸入恒定浓度或依次递增的高渗盐水，而后者主要是在吸入浓度不变的高渗盐水下,逐渐延长吸入时间。完整的痰诱导需30 min左右,由于高渗盐水可使部分受试者第一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in first second，FEV1)下降,所以高渗盐水的使用量一般<100 mL，此试验开始前10 min可给予受试者吸入短效的β2受体激动剂(如沙丁胺醇200～400 μg)，随后检测FEV1，当FEV1>70%，可继续行痰诱导试验，如果患者在使用高渗盐水诱导过程中出现FEV1下降超过20%，为防止意外发生应终止诱导[6]。文献报道，吸入β2受体激动剂并不对痰液中细胞分类和计数有影响[7]。接下来将高渗生理盐水(10%)超声雾化，患者把喷嘴含入口中，将口闭合，使气雾随呼吸缓慢进入呼吸道，在此过程中指导患者做深呼吸，时间为10～15 min，使药液充分到达肺内，当患者感觉有痰时，深吸一口气，用力咳嗽排出痰液，痰诱导试验对无痰者诱导率高，病原学检出率高[8]。通常人们使用的诱导液为3%～10%盐水[9]。随着盐水浓度递增，诱发呼吸道痉挛的机会也随之增多,即使盐水的浓度不递增,患者仍有咽干、咽痛等不适[10]。杨彩玲等[11]用生理盐水诱导排痰，该试验的对象为下呼吸道感染者，通过试验证实此方法简单、安全性高、检出率高。鞠贞会等[12]发现一种相比传统高渗盐水诱导排痰更安全、不良反应更少、对患者生理指标影响更小、排痰效果好等优势的方法,即0.45%盐水沐舒坦诱导排痰。

0.45%盐酸氨溴索注射液诱导排痰主要步骤：首先与患者沟通做好心理准备工作，说明此项检查的目的及具体操作步骤，其次为减少鼻腔、口腔中细菌及口腔中鳞状细胞对痰液的污染，用生理盐水漱口多次,清洁干净双侧鼻腔[13]。诱导前嘱患者半坐卧位或坐位雾化吸入特布他林2 mg,20 min后，用0.45%盐水5 mL加盐酸氨溴索片30 mg氧驱动定量雾化泵雾化吸入,约15 min，鼓励检查者咳嗽以利于痰液松动及生成。雾化完嘱患者深呼吸多次,每次间隔5 min,指导患者上身微向前倾,将深部痰液咯出，放置于无菌容器中。在诱导排痰期间给予患者心电监测及血氧饱和度监测。发现血氧饱和度<0.85或低于静息值的10%则停止诱导，观察患者情况并给予相应治疗。痰诱导完毕后嘱患者吸氧1～2 h[12]。

3送检及处理

标本的送检对检查结果也有影响，通常要完成一次痰诱导约需30 min,之后对标本进行收集、制片等,需1 h左右。可见送检痰液的时间把握也是一个难题，对此,国外研究者进行了反复试验。在对痰液标本的送检中发现：①随着痰液离体时间的延长，痰液标本痰细胞发生自溶，死亡细胞增多，影响检查结果；②室温下放置过久，会导致痰液中的杂菌繁殖生长，使治病菌检出率降低。因此，对痰液标本采集后送检时间一般不能超过2 h[14]。罗炜等[15]研究发现，痰液周围较低温度可以降低痰液细胞自溶的发生率，如果标本不能及时送检可暂存4℃冰箱，其对痰液无影响。

痰液送到检验室后要对其进行处理，目前达成两种共识。一种是选择痰液中黏稠的部分或通过显微镜选择无鳞状上皮细胞的部分，选取法的细胞存活率(80.6%)、嗜酸粒细胞比例(15.3%)和嗜酸粒细胞阳离子蛋白浓度(548 μg/L)显著高于全取法的细胞存活率(71.8%)、嗜酸粒细胞比例(8.3%)和嗜酸粒细胞阳离子蛋白浓度(105 μg/L)，而选取法的中性粒细胞比例(33.3%)则显著低于全取法(42.7%)[16]。另一种是处理全部排出物，排出的痰液黏稠，于是会出现涂片不均匀,这时需要寻求一种可以使标本液化且不会影响痰中细胞的方法。研究表明，在室温或37 ℃下，二硫苏糖醇不会刺激嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺、嗜酸粒细胞释放阳离子蛋白，能提高痰液中细胞及可溶物质的检测质量，且不影响诱导痰中细胞计数及分类，提高细胞的回收率，也不干扰对细胞因子的检测[17]。无论以哪种方法取得痰液后,加入和所取痰液等体积的0.1%二硫苏糖醇漩涡震荡2 min，37 ℃水浴15 min均能有效溶解黏液，之后可用锥虫蓝染色，便于评判痰液中细胞活性和记录细胞总数，目前用于评判痰液是否合格的标准是：上皮细胞<20%，细胞存活率>40%，选取合适的痰涂片行瑞特染色及分类计数，革兰染色可区别革兰阳性菌和革兰阴性菌，或提示致病菌[18]。经过处理的痰液也可用免疫组织化学、聚合酶链反应等先进技术对诱导痰标本进行细胞学分析,主要分析痰中的细胞数及细胞分类。在相关分析中对上述两种取痰法进行对比，发现选取法优于全取法[17-18]。

由于正常人体的呼吸道中只有上呼吸道有正常菌群栖居，因此，合格的痰标本是指由下呼吸道咳出的痰液,该样本鳞状上皮细胞较少而白细胞较多。诱导痰可做痰涂片、痰培养等，以了解细菌类型。合格痰的涂片镜检标准有以下两种。①鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或两者比例<1∶2.5。②将其分5级，+2级：中性粒细胞>25;+1级：中性粒细胞10～25;0级：中性粒细胞<10;-1级：鳞状上皮细胞10～25;-2级：鳞状上皮细胞>25。-1级和-2级均被定为不合格的痰标本，不能作痰培养。两种方法都可用于判断痰标本是否合格，但目前多采用前者[19]。进行细胞分类时可数400个有核细胞(上皮细胞除外)，分别对中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和嗜酸粒细胞的绝对数进行计数，并计算每种细胞的百分比。研究发现，真正来源于下呼吸道痰液的鳞状上皮含量<10%,细胞活性>70%,鳞状细胞数越小,细胞活性越高,分类计数误差越小,数据越可靠[20]。

4安全性及可靠性

诱导痰由于其安全性及可靠性，目前在临床工作中已经得到了较为广泛的应用。但是，对重症慢性阻塞性肺疾病和重度哮喘者，诱导痰技术的安全性仍存在一定的争议，目前许多学者对此进行了研究。Vlachos Mayer等[21]发现，如果由经过训练的研究人员对哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者进行严格的痰诱导操作，成功诱导率可达92%(279/304)，有少部分哮喘患者诱导过程中FEV1降低>20%，但是检查完成后立即给予患者吸入选择性β受体激动剂，FEV1均可在短期内基本恢复到诱导前水平。另据报道，使用不同梯度(3%、4%、5%浓度)盐水对重症和难控制性哮喘患者进行痰诱导，成功率也能达到74%(47/64)[22]。人们对各年龄段及不同严重度的肺部疾病的患者运用此诱导方法，发现此技术同样可行[23-24]。可见诱导痰技术对于临床研究呼吸道炎症是一种较安全、成功率较高的检测手段，但是对于重症的呼吸道疾病患者，特别强调在诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程必须按规范进行处理，如果患者出现呼吸道不适症状，建议立即终止痰诱导；痰诱导有重复操作性，重复性依间隔时间和细胞种类有所差异,48 h内重复性差,一般需要2周后再进行[25]。

5结语

炎症是呼吸道疾病的重要病理过程，痰液是呼吸道炎症的一种常见表现，痰诱导作为呼吸道炎症的一种方法一直以来受到人们的关注，其对评价呼吸道炎症类型、了解炎症的严重程度及指导治疗都有重要指导意义。由于痰诱导对重症患者的安全性不确定且送检率低，一直未受到重视。随着呼吸道有创技术的不断成熟，近年来人们越来越重视对这种无创、易行的检测方法的探索与研究，不断使这种检测方法变得越来越简单安全，同时送检率也不断提高，痰诱导将为检测呼吸道炎症提供方向。

参考文献

[1]Bickerman HA,Sproul EE,Barach AL.An aerosol method of producing bronchial secretions in human subjects:a clinical technic for the detection of lung cancer[J].Dis Chest,1958,33(4):347-362.

[2]Anderson C,Inhaber N,Menzies D.Comparison of sputum induction with fiber-optic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis[J].Am J Respir Crit Care Med,1995,152(5 Pt 1):1570-1574.

[3]Gibson PG,Girgis-Gabardo A,Morris MM,etal.Cellular characteristics of sputum from patients with asthma and chronic bronchitis[J].Thorax,1989,44(9):693-699.

[4]Pin I,Gibson PG,Kolendowicz R,etal.Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma[J].Thorax,1992,47(1):25-29.

[5]居朝霞.痰诱导技术在无痰肺结核患者诊断中的应用[J].临床肺科杂志,2011,16(4):626-627.

[6]梁继学、吕仕银，张成荣.沙丁胺醇高渗盐水雾化治疗COPD急性加重期的临床观察[J].内科急危重症杂志,2008,14(1):35-36.

[7]陈华萍,周逸兴，王关嵩.诱导痰白细胞分类计数与肺部炎性疾病的研究进展[J].实用医学杂志,2011,27(2):319-320.

[8]申宝红,王建玲.诱导痰检测技术在无痰肺结核诊断中的临床应用[J].中国医药导报,2008,5(2):142.

[9]高衍新,王瑞.痰液诱导技术及其应用研究[J].中国职业医学,2007,34(5):425-427.

[10]王芳,鞠贞会,张琳.沐舒坦高渗盐水联合用药诱导排痰效果的观察[J].医学检验与临床,2008,19(5):52-54.

[11]杨彩玲,石志红,杜娟.生理盐水诱导排痰对痰标本培养结果影响的交叉对照研究[J].护理学杂志,2009,24(9):57-58.

[12]鞠贞会,张琳，赵明明.0.45%盐水沐舒坦液诱导留取痰标本的效果观察[J].护理学杂志,2010,25(5):3-5.

[13]黄俭强,尤黎明,陈琪尔.WPBL在《内科护理学》教学中的应用研究[J].护理研究：中旬版,2012,26(2):465-466.

[14]Min JW,Yoon HI,Park KU,etal.Real-time polymerase chain reaction in bronchial aspirate for rapid detection of sputum smear-negative tuberculosis[J].Int J Tuberc Lung Dis,2010,14(7):852-858.

[15]罗炜,王慧,许丹媛.诱导痰标本4℃冷冻保存对痰细胞学检测的影响[J].广东医学,2010(10):1311-1312.

[16]罗炜,赖克方,钟南山.诱导痰检测的方法学及其在气道炎症评价中的应用[J].国外医学：呼吸系统分册，2004,24(6):395-3977.

[17]曾怀跃,董孝平,魏炳华.痰细胞学检查标本不同处理方法对分类计数结果的影响[J].国际检验医学杂志,2010,31(12):1468-1469.

[18]Atiq-ur-Rehman M,Naseem A,Hussain T.Hussain,Comparison of diagnostic yield of AFB with sputum induction to spontaneous sputum examination in suspected pulmonary tuberculosis[J].J Coll Physicians Surg Pak,2009,19(8):506-509.

[19]许根友.学习《全国临床检验操作规程》(第3版)第一篇对检验工作的实际意义[J].临床血液学杂志:输血与检验版,2010,12(23):759-760.

[20]谢敏，徐永健，张珍祥.诱导痰在呼吸系统疾病中的应用[J].国外医学：内科学分册，2001,28(3):100-107.

[21]Vlachos Mayer H,Leigh R,Sharon RF.Success and safety of spu tum indu ceion in the clinical setting[J].Eur Respir J,2000,16(5):997-1000.

[22]ten Brinke A,de Lange C,Zwinderman AH,etal.Sputum induction in severe asthma by a standardized protocol[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,164(5):749-753.

[23]邹外龙.老年慢性阻塞性肺疾病患者应用氨溴索诱导痰的安全性探讨[J].临床合理用药杂志,2011,4(9):7-8.

[24]陈小友.50例诱导痰分析对儿童哮喘的诊断评估[J].浙江预防医学,2001，13(2):10-12.

[25]Purokivi M,Randell J,Hirvonen MR,etal.Reproducibility of measurements of exhaled NO,and cell count and cytokine concentrations in induced sputum[J].Eur Respir J,2000,16(2):242-

246.

Study on Sputum Induction Methods

JIALi,HUCai-lian. (DepartmentofRespiratoryMedicine,theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Yan′an716000,China)

Abstract：Airway inflammation plays an important role in lung diseases,and its detection methods based on different sampling method are divided into non-invasive and invasive techniques.Different respiratory diseases exhibit different airway inflammation,and sputum is the trachea-bronchi secreted thick mucus under submucosal inflammation,therefore sputum induction as a simple,non-invasive,economical and reliable means of detection has been attracted growing attention,and with the development of science and technology,the test method is also improved.Here is to discuss the sputum induction method from the perspectives of the feasibility,safety,reliability of several common sputum induction methods,in order to better apply them in the clinical work.

Key words:Respiratory diseases； Sputum induction method； Safety； Reliability

收稿日期：2013-09-09修回日期：2014-11-06编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.036

中图分类号：R563.9

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0669-03