子宫复旧不良治疗的研究进展

陆　露(综述)，李成志(审校)

(重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建超声医学工程国家重点实验室 超声医学工程重庆市重点实验室，重庆 400016)

子宫复旧不良治疗的研究进展

陆露△(综述)，李成志※(审校)

(重庆医科大学生物医学工程学院 省部共建超声医学工程国家重点实验室 超声医学工程重庆市重点实验室，重庆 400016)

摘要：子宫复旧是产褥期恢复重点之一，而宫缩乏力是导致子宫复旧不良的主要原因之一，及时、有效地采取促进子宫复旧的措施是预防和治疗子宫复旧不良的关键。目前，药物及按摩等传统方式广泛应用于临床。物理治疗作为一种新兴治疗手段更是表现出较强优势，特别是低强度超声对于预防和治疗宫缩乏力型子宫复旧不良的研究有了长足的进展。该文从子宫平滑肌收缩的角度对子宫复旧不良治疗的现状及应用进展予以综述。

关键词：子宫收缩；子宫复旧不良；治疗

随着女性平均生育年龄的后延及国内剖宫产率逐年增加，产后子宫复旧不良已成为现今产褥期常见的并发症之一。产后子宫收缩欠佳，恶露排除不畅，易导致宫腔内积血、积液，严重者引发宫腔感染、子宫内膜炎等产后并发症。即便治疗及时，仍对产妇日常生活及心理造成巨大影响及负担。如何安全、有效地促进产后子宫复旧，预防和治疗复旧不良引起学界广泛关注。长期以来，超声多作为一种监测或诊断的物理手段用于子宫复旧的基础及临床研究中，而低强度超声作为一种独特的物理疗法，通过其物理学及多种生物学效应作用，为预防和治疗产后子宫复旧不良提供了更好的治疗方式及医疗技术。现就子宫复旧不良的治疗进展予以综述。

1子宫复旧不良概述

子宫复旧指胎儿及其附属物娩出后，子宫肌纤维的收缩与缩复作用，使子宫体积及胎盘附着部位子宫内膜逐渐恢复非孕状态的过程，需时6周左右[1]。复旧过程受阻多引起子宫复旧不良，以血性恶露时间延长、宫底高度下降迟缓等表现多见。其中以宫缩乏力型子宫复旧不良最常见，因此有效促进子宫平滑肌收缩，缩短恶露时间，预防产后子宫复旧不良并发症的发生，成为现今产后复旧的重点。

2子宫复旧不良的治疗

2.1自然恢复母乳喂养符合女性产后的正常生理规律，婴儿抚摸或吮吸乳头刺激神经冲动激活垂体后叶，释放催乳素的同时释放大量内源性催产素；血中催产素含量增加进一步引发子宫平滑肌的收缩，利于产后子宫复旧[2-4]。此外，按摩宫底刺激子宫平滑肌收缩是促进产后子宫复旧最简单、最自然的方式，Hofmeyr等[5]就子宫按摩对产后子宫收缩复旧的作用进行随机对照试验，试验证实按摩组平均失血量明显低于对照组。

2.2药物治疗

2.2.1催产素催产素又名缩宫素。有学者分别在水牛及奶牛动物模型上证实，外源性催产素的使用能有效降低产后子宫宫底高度，促进子宫收缩[6-7]。其主要作用机制是催产素与催产素受体相结合，促使子宫平滑肌细胞膜表面钙离子内流，从而激活肌球蛋白，兴奋子宫平滑肌兴奋-收缩偶联过程[8-9]；另一方面，催产素受体偶合鸟苷三磷酸，激活环鸟苷酸/磷脂酶C/磷酸肌醇途径，共同引发子宫平滑肌收缩[10]。该药物因其起效快，宫缩强度明显，半衰期短等特点已广泛应用于临床。

2.2.2前列醇类临床上米索前列醇多应用于终止妊娠，口服和阴道填塞均能很快起效[11]。其引发宫缩的主要机制：①米索前列醇与宫颈结缔组织中的前列腺素受体相结合后使宫颈软化扩张，进而导致子宫平滑肌拉伸，宫腔变形，宫内压增加，引发子宫自发性节律性收缩；②米索前列醇与子宫肌细胞中的相关受体结合后，增加子宫平滑肌的收缩性[12]。

2.2.3中成药Ho等[13]用杜仲与生化汤联合口服达到促进产后子宫复旧的效果。也有学者在试验中证实，益母草具有缩宫止血、促进子宫复旧、修复子宫内膜的作用[14-16]。

2.3物理治疗

2.3.1低强度超声超声已由监测或评价复旧效果逐渐转变为理疗手段之一，以理疗为目的的超声频率及单位面积剂量较低，通常为0.8 MHz,0.2～2 W/cm2[17-20]。与以往的物理治疗相比，超声治疗无需寻找特定穴位，直接辐照治疗区域，更为简便易行[21-25]。

2.3.1.1超声作用机制治疗用低强度超声促进产后子宫复旧的作用机制尚不明确，目前研究认为与以下几方面有关：①超声促进细胞外钙离子内流，Alvarenga等[26]在研究中发现，低强度脉冲超声可以增加成骨细胞中腺苷酸环化酶的活性及提高胞质中钙离子的浓度，超声的作用在加入钙离子螯合剂后被抑制，虽然该研究针对超声对成骨细胞的作用所展开，但从另一角度证实，超声辐照通过提高胞质中钙离子的含量，改变胞膜内外钙离子的浓度，可促进平滑肌收缩。②超声促进内皮素1/一氧化氮形成，促进子宫收缩的动态平衡，张艳霞等[17]使用低强度超声(0.8 MHz,2 W/cm2，30 min/次，每日1次，连续5 d)辐照药物流产后大鼠子宫组织，实验中发现，两组的子宫组织匀浆一氧化氮的含量均较低，差异不大；但治疗组内皮素1的水平是对照组的1.34～1.60倍，其差异有统计学意义；提示低强度超声促进子宫平滑肌收缩的机制与超声治疗后子宫中内皮素1水平升高，进而调整内皮素1与一氧化氮的平衡有关。③超声可增加缩宫素受体的表达，有学者在早孕药物流产后大鼠实验模型上发现，治疗组子宫肌细胞的强阳性率为80%，而对照组仅40%；治疗组子宫内膜的强阳性率为86.7%，对照组为40%，治疗组的缩宫素受体强阳性表达率远高于对照组[18]。通过测定超声辐照后子宫中缩宫素受体水平，提示低强度超声可增加产后子宫缩宫素受体量。

2.3.1.2临床应用低强度超声目前已初步应用于临床治疗。王丹等[19]将122例经腹子宫下段剖宫产妇分成两组(超声治疗组67例，对照组55例)，超声治疗组于术后24 h使用低强度超声治疗仪(0.8 MHz,0.2 W/cm,每日1次，30 min/次)治疗患者子宫覆盖区域，所设置的对照组自然恢复；研究显示，治疗后超声组宫底下降(1.912±2.418) cm，下降幅度高于同期对照组1～3倍；超声组产后30 d阴道干净比率达64.1%，而同期对照组为45.5%；子宫复旧不全比率超声组为14.9%，对照组则高达30.9%，上述试验结果的差异均有统计学意义(P<0.05)。该研究证实了低强度超声波治疗可以加快人体子宫复旧的速度，缩短剖宫产术后的恶露时间，有效降低子宫复旧不良率。王龙琼等[20]选择住院分娩的141例产妇，以分娩方式及治疗方式将其分为4组：剖宫产超声治疗组46例，剖宫产对照组34例，顺产超声治疗组30例，顺产对照组31例；超声治疗均采用辐照参数(0.8 MHz,0.2 W/cm,每日2次，30 min/次)，对照组则采用同类型超声治疗仪但不输出超声能量，上述4组患者在治疗前后均由专人记录宫底下降高度、恶露时间，并通过治疗前后宫底下降的高度差计算宫底下降指数；试验中剖宫产治疗组宫底下降指数为(16.49±6.44)%，明显高于剖宫产对照组的(7.43±6.68)%，而顺产治疗组为(21.84±6.44)%，顺产对照组为(9.72±4.51)%；此外，从各组的恶露结束时间记录上，对照组均明显长于治疗组，其差值的差异有统计学意义。该试验在王丹等[19]的试验基础上进一步扩大病例范围，将分娩方式纳入试验评估，进一步完善低强度超声促进产后子宫复旧的有效性、普遍适用性及安全性的临床评估。关于超声的安全性，结果显示所有接受超声治疗的患者均未发生任何不良临床事件，均对低强度超声具有较好的耐受性[19-20]。另外，缩宫素引起产后子宫强直收缩时辅助低强度超声治疗可有效减轻产妇宫缩疼痛，并将强直收缩转为规律收缩[19]。

2.3.2低频电脉冲低频电刺激部位小血管扩张，有效改善局部血液循环，同时脉冲刺激子宫平滑肌，使之产生规律性收缩运动，带动子宫韧带运动，促进子宫收缩，加速恶露排出及盆底血液循环[21-22]，利于产妇产后恢复，避免了药物治疗的不良反应及人工理疗无法量化所造成的不良后果。常淑芳等[21]采用低频脉冲电流治疗仪治疗300例剖宫产分娩的产妇，治疗组宫底下降率明显高于对照组，提示低频电脉冲可促进子宫平滑肌缩复；此外，治疗组恶露、宫腔积液的发生率均低于对照组，进一步证实低频电脉冲可在一定程度预防子宫复旧不良的发生，促进产后子宫复旧。张俊茹等[22]选择自然分娩和剖宫产产妇共620例进行分组试验，观察组(310例)在对照组(310例)常规护理基础上加用低中频电刺激通乳穴及乳根穴；观察组宫底高度在24 h内降至脐下1横指、48 h内降至脐下2指、72 h内降至脐下3指的比率分别为96.1%、100%、100%,而对照组仅为83.2%、91.3%、96.1%，进一步验证了低频电脉冲促进子宫收缩、利于子宫复旧的优势。

2.3.3电磁波大量临床研究表明，以普林格尔产后康复仪为代表的电磁波产后复旧治疗模式能有效促进泌乳、缩短产后恶露时间、促进子宫复旧；电磁波的脉冲作用在原本的低频脉冲基础上更具备独特的涡形磁场，使脉冲对子宫平滑肌作用力更持久、更深入,并且具有自动修复断裂的筋膜韧带的功能[23-24]。

2.3.4穴位针灸穴位针灸是微创、不良反应少、有效的康复治疗手段且操作方便。通过刺激穴位可促进全身血液微循环，刺激肌肉收缩，减少膀胱尿液潴留。Ma等[25]使用电针针刺产妇三阴交穴位，发现其可在总产程减轻产妇分娩痛，尤以第一产程最为明显。

3小结

零不良反应、零损伤的物理治疗有着广大的应用前景。然而针对此课题，仍需要更深入的研究。以超声治疗为例，国内外相关研究均显示适宜的超声辐照可加快子宫平滑肌收缩，缩短产后恶露排出时间，降低子宫复旧不良率。但仍需加强有关超声促进子宫平滑肌收缩的分子机制研究，在选择治疗参数及介入治疗时机方面深入优化，以持续提高疗效。而多种治疗方法联合应用，针对不同的临床需求寻找出最佳的组合模式优化疗效，将是今后研究的重要方向。

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Research Progress in Treatment of Subinvolution of Uterus

LULu，LICheng-zhi.

(StateKeyLaboratoryofUltrasoundEngineeringinMedicineCo-foundedbyChongqingandtheMinistryofScienceandTechnology,ChongqingKeylaboratoryofUltrasoundinMedicineandEngineering,CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract:Involution of uterus is one of the main recovery aspects in puerperium,while uterine inertia is the main cause of subinvolution of uterus.The key for the prevention and treatment of subinvolution of uterus is to take effective measures to promote involution of uterus.Currently,traditional treatments such as medication and massage are widely applied in clinical,while physical therapy as a new treatment has shown greater advantages,especially low intensity ultrasound therapy has shown its superiority in helping involution of uterus.Here is to make a review of the recent development and promising application in the treatment of subinvolution of uterus from the perspective of uterine smooth muscle contraction.

Key words:Uterine contraction; Subinvolution of uterus; Treatment

收稿日期：2014-07-31修回日期：2014-10-07编辑：郑雪致读者：

基金项目：2011年高等学校博士学科点专项科研基金联合资助课题(20115503110014);重庆市教委科技项目(KJ130329)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.026

中图分类号：R714.63

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0643-03