宋利强,刘春莹
(陕西中医学院,陕西 咸阳 712000)
刘春莹主任医师中西医结合治疗水肿经验撷要
宋利强,刘春莹*
(陕西中医学院,陕西 咸阳 712000)
刘春莹主任医师在中药应用方面将水肿分为早期、中期、后期进行分期论治;善于将中西医、中西药有机结合,综合温阳益气、化瘀行水等法,兼顾诸脏,统筹整体,注重扶正达邪,主张预防为主,以改善长期预后。总结刘春莹主任医师中西医结合治疗水肿经验,并附医案一则。
刘春莹;水肿;治疗经验; 分期论治;中西医结合
刘春莹主任医师是陕西中医学院十大名医,在陕西中医学院附属医院从事肾病临床、科研、教学近30年,在长期临床实践中对水肿诊疗积累了丰富经验,善于依据病因、病位、病势不同,针对水肿发生、发展的不同阶段予以分期辨证施治,本人有幸侍诊左右,收获颇多。刘主任认为水肿多为本虚标实之证, 肺脾肾亏虚为其本, 水湿内停为其标,湿浊、瘀血为其重要的病理因素,外邪侵袭为水肿急性加剧的重要原因。刘主任将本病分为早、中、后三期进行分期论治。
1.1 NS合并呼吸道感染
水肿早期多因外感诱发,可见发热、颜面浮肿、咳嗽、咳痰,或口干咽痛、舌质红、苔薄黄、脉浮数。辨证属风邪袭表,肺失宣肃,治宜轻疏风热、宣肺利水,宜银翘散加减,方用:二花10g、连翘10g、荆芥穗12g、防风10g、桔梗8g、芦根10g、甘草6g。咳嗽有痰者加蜜冬花、枇杷叶;咽喉肿痛者加川牛膝、公英等;水肿甚者加白茅根、车前子等。
1.2 NS合并明显水肿
中期多为正气亏虚、祛邪无力,治以扶正祛邪为主,症见水肿,以双下肢肿甚,按之凹陷如泥,腰酸、乏力、面色萎黄无华、易感受外邪、小便清长、腹胀、大便溏薄或大便初硬而后溏,舌质暗淡,苔白腻,舌体胖大有齿痕, 脉沉细或沉弦,辨证属脾肾两虚,治宜温补脾肾、活血利水。方选补中益气汤加减,方用:黄芪30g、炒白术10g、党参12g、大黄10g、丹参20g、益母草20g、柴胡10g、炒山药10g、萆薢15g、土茯苓15g、白茅根30g、砂仁8g。阳虚者加菟丝子、巴戟天;湿盛者加炒薏苡仁、炒黄柏、车前子等;纳差者加焦三仙;失眠者加菖蒲、合欢皮;腹胀者加厚朴、炒枳壳、广木香。
1.3 糖尿病肾病或顽固性水肿
后期多为正虚邪恋,病情迁延难愈,调护不当容易复发;治疗当以陪护正气为主,兼以祛邪。症见腰部酸痛、倦怠乏力,甚则形寒肢冷、小便清长、夜尿增多、舌质淡暗、苔白腻、脉沉弱无力。方选真武汤合玉屏风散加减,方用:黄芪30g、炒白术10g、黑附片12g(先煎)、干姜10g、砂仁8g、土茯苓15g、防风10g、萆薢12g、白茅根30g、淫羊藿30g、巴戟天15g、生龙牡各30g(先煎)。阳虚重者加大附子用量,加肉桂、仙茅;腹胀满者加厚朴、陈皮、广木香;便溏重者加炒山药、车前子;瘀浊重者加泽兰、三七粉。
然而,临床上引起水肿的原因较多,病机复杂,有时初期即可见虚实夹杂,中后期症状可同时出现,故刘老师主张辨证施治,既依照分期论治制定治疗原则,又不固守成法,真正做到“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。
患儿乔某,男,7岁6个月,因“反复水肿5年,咳嗽6天,少尿3天”入院。经治5年,效果不佳。近6日来出现全身浮肿、咳嗽、咯黄痰,近3日出现尿量减少约400mL左右,水肿加重,门诊以“难治性肾病综合征”收住入院,入院症见:水肿,双下肢尤甚,咽痛,咳嗽,咯黄痰,腹胀,纳差,少尿,大便未解,舌红,苔黄腻,脉浮数。中医诊断:①水肿(气阴两虚);②咳嗽(风热犯肺证)。西医诊断:①难治性肾病综合征;②支气管肺炎;③双眼白内障置换术后。治疗:西医以对症支持治疗为主;中医以清热化痰、理气止咳为法,方用:杏仁8g打碎、土茯苓15g、半夏8g、炒枳实8g、胆南星10g、黄芩10g、陈皮10g、鱼腥草25g后下、百部8g、蜜冬花10g、蜜杷叶10g、地龙6g、瓜蒌10g、川贝8g打碎,3剂。上方加减1次,1周后全身浮肿减轻、咳嗽痊愈,尿量基本正常,查舌红,苔薄白,舌根部腻,脉数。辨证为脾肾亏虚,湿热内阻,治宜益气固肾,化湿清热为法,方药:黄芪20g、炒白术10g、防风10g、公英15g、土茯苓10g、萆薢10g、砂仁6g后下、陈皮10g、石韦15g、茅根20g、丹参15g、益智仁10g、菟丝子10g,3剂水煎服。患者服上药后水肿逐渐消退,腹胀消失,纳食转佳,二便正常。再以上方加减2次,水肿完全消失,病情稳定出院。上方加减服用1年余,患者病情稳定无复发,偶有感冒,口服药物即可快速痊愈,现患者尿蛋白已转阴,24h蛋白定量正常。
重视瘀浊致病,倡导温阳化瘀行水。刘主任认为水为阴邪,得阳则化,针对中后期瘀、浊等病理特点,刘主任多采用温阳化水、活血利水之法。如《景岳全书杂病谟·肿胀》:“凡治肿者,必先治水,治水者,必先治气,若气不能化则水必不利。”此处所言气不能化即是有瘀,或为邪盛致瘀,或为气虚留瘀,瘀阻不通,浊邪内生,瘀浊互结,故病既久且痼,不易根治。研究显示[1],肾病综合征时血液呈高凝状态,肾小球毛细血管微血栓形成,加重肾组织病理损伤。刘主任结合辨证方法,在此阶段加用活血化瘀、降浊排毒等药物以改善血液黏稠度和体内高凝状态,扩张肾脏血管, 提高肾血流量,改善微循环,从而调节局部肾脏组织供氧和细胞功能, 达到通滞行血、增强肾气之旨[2]。
中西药并重,取长补短。激素、免疫抑制剂在肾病综合征水肿的应用中十分广泛,但不良反应也较明显。在激素应用早期,患者易出现阴虚火旺或燥热上炎的临床表现,刘主任善于应用引火归源、镇潜浮阳之品缓解症状,针对临床上清热滋阴之品有苦寒败胃、滋腻助阴之虞,刘主任不主张妄用助邪;在撤减激素用量时,渐见阳虚的症状,刘主任认为此时脏腑正气亏虚,阴邪未退宜加用温补脾肾之品;激素、免疫抑制剂长期应用又会导致患者免疫力降低,此时患者易感受外邪,诱发或加重原发病,刘主任多以玉屏风散加减,以健脾气,固腠理,使邪无所入,达到增强免疫力的作用;相关资料表明, 玉屏风散不仅对实验性肾炎有治疗作用, 亦可防感冒, 降低尿蛋白,减少复发[3]。
肺胃并调,兼顾益肝。刘主任认为水肿病程漫长,治疗上除祛阴邪,调水道外,要兼顾他脏,顾护正气,使全身气机调畅,血运无阻,更有助于水肿的治疗。刘主任善于用玉屏风散加减补益肺胃之气,胃气充足,运化有常,对于长期服药的病人尤为重要;土旺则能生金,肺为水之上源,肺气充沛,内可通调水道以治水,外可充实腠理以抵御外邪;在肾性水肿的治疗中,大家都能规避一切肾毒性的药物,但同时可能加重肝脏的功能。刘主任常在处方中酌情加用五味子、柴胡、黄芩、三七等药以保护肝功。现代研究表明[4],上述药物具有降酶、降低酒精肝对肝细胞及肝组织的损伤、抑制肝内氧自由基的生成,提高肝脏中抗氧化剂和自由基清除剂谷胱甘肽GSH 的防御作用;其中三七[5]可以明显降低免疫性肝纤维化,促进肝脏白蛋白的合成,改善受损肝脏的病理形态,降低纤维化程度。
把握全局,善于守方。善于守方是刘主任临证的一大特色,在长期跟师过程中发现,凡是病情稳定的中、后期患者,在辨证准确、化验指标无大幅度波动的前提下,刘主任常采取固守一方,兼顾当下主证的治疗思路,针对疾病的主要矛盾,主旨明确,用药精当,效宏力专,平中见奇,实为刘主任临证多年之心得。
[1] 钱桐荪.肾脏病学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社,1990:329.
[2] 刘春莹,汶明琦,付倩.中西医结合治疗肾病综合征临证探[J].辽宁中医杂志,2004,31(8):677-678.
[3] 潘振邦,刘俊.肾性蛋白尿中医病机及其方剂现代药理探索[J].中国中医药信息杂志,1995,2(4):14.
[4] 陈科力,易休.几种中药的保肝作用研究进展[J].中南民族大学学报:自然科学版,2012(4):51-56.
[5] 张桂灵,石小枫,冉长清,等.三七总皂甙对抗大鼠免疫性肝纤维化的实验研究[J]. 第三军医大学学报,2007,29(23):2212-2214.
(责任编辑:宋勇刚)
2014-12-15
宋利强(1985-),男,陕西中医学院硕士研究生,研究方向为中医肾病。
刘春莹(1932-),女,陕西中医学院教授,硕士生导师,研究方向为中医肾病、内风湿疾病。
R256.51
A
1673-2197(2015)07-0073-02
10.11954/ytctyy.201507033