“引火归元”法之辨证应用

张晓雨,孙西庆(.山东中医药大学,山东 济南 25004；2.山东中医药大学附属医院 脑病科,山东 济南 25004)



“引火归元”法之辨证应用

张晓雨1,孙西庆2*
(1.山东中医药大学,山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院 脑病科,山东 济南 250014)

“引火归元”法，最初是由张景岳在论述肉桂作用时提出，是使元阳归于命门的方法，后得到历代医家的应用及发扬，虽然对此法在概念上存在争议，但不可否认其在临床上的应用价值。试对“引火归元”法在临床上如何辨证应用做一阐述,同时为描述方便，提出“火不归元”现象，意指“在上在外表现为阳亢火热症候，在下在内实为虚寒亏损病机的一组病理现象”。脏腑辨证病位在肾，本质属虚。而针对于“火不归元”现象,引导离元之火回归本位的相关治法都可称为“引火归元”法。

引火归元法；火不归元；辨证；治法

“火不归元”之“火”又称命门之火、龙雷之火、相火，当沉潜于肾水之中，起到温煦机体的作用。“元”又写为“原”和“源”，为人体生命的本源，所指为命门，为肾。故“火不归元”乃先天之火不在其位的一种虚性亢奋的状态，亦有称之为“无根之火”，皆源于下元亏虚，阴阳失衡，具体可分为阴不涵阳、阳虚阴盛、格阳于外、阴阳两虚几种情况。然而对于初学者，此证往往很难辨识清楚，我们可以从以下几个方面具体来看。

1 辨火

首先，临证时应将“火不归元”现象与外感病证鉴别开来，原因有二：其一，“火不归元”证属内伤疾病的范畴，而外感表证亦可见发热、咽喉红肿、口鼻干燥等火热症候，兼有畏寒蜷卧、纳差乏力等虚寒之象，易与本证相混淆；其二，治法上外感疾病强调解表发汗，而伤寒论明确指出，少阴久病不可强发汗，故外感与本证之治法有相背处(外感可以引动浮火，加重火不归元现象，临证用药可以兼顾，但此处强调的是应将两个概念分开)。除此以外，离元之火尚具有以下特点。

虚火也可不“虚”。阴虚火旺，自不必说。阳虚不光可见肿不甚红、浮红如妆、五心烦热、暮热早凉，脉虚数，亦可有近似实火处，郑钦安言“阳虚症，有面赤如硃而似火者，有脉极大劲如实者，有身大热者，有满口齿缝流血者”，故临床亦可见高热、呕血、下利脓血、目赤如鸠、咽痛如灼等症状。

可见于全身上下。张仲景所述最为明白，“一曰阳戴于上，而见于头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也；二曰阳浮于外，而发于皮肤肌肉之间者，此其外虽热内则寒，所谓格阳之火也；三曰阳陷于下，而见于便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也”。故临证时不可拘泥于火热在上的现象，小便热痛、大便窘迫皆可因此火作祟。

随阴阳盛衰之季节节律、昼夜节律演变。而此种特点，往往成为临证时的突破点。“冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓，日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈”。[1]天人相应，人体阳气升降盛衰与自然界阴阳变化相呼应。如《伤寒论》第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”汗后伤阳，阳虚易浮，在内之阳不能与阴相和，故烦扰不安，夜间阳气沉降收敛于内，阴平阳密，方才太平。

常伴有肾不纳气、阴水上泛的表现。肾主纳气，肾中阴阳失衡自然引起肾脏功能失司，可出现咳不得卧、呃逆声长、脐下奔豚等。肾为水脏，若阳虚不能运水化气，水邪泛滥，则会导致头面肢体浮肿、头晕欲扑、心下痞满等症状，如《伤寒论》“真武汤”证。

然而，只具有火热的症状还不足以定为“火不归元”，精血津液耗损、气虚气滞、痰浊瘀血俱可生火生热，关键还要有下元亏虚的病机。

2 辨下元亏虚

《内经》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”凡症中俱有阴阳，辨证亦当首分阴阳，谨察病机。若不辨阴阳，则失之毫厘谬以千里。具体可分为以下三种情况。

阴不涵阳。《素问·调经论》曰：“阴虚则内热。”阴不涵阳导致虚阳浮越故热，但此阴偏重肾阴。张景岳谓“阴虚发热，真阴亏损，水不制火也”，唐宗海谓“肾水充足则火藏水中，韬光匿形龙雷不升”“若水虚则火不归原”，皆揭示了肾阴亏虚，不能涵阳的病机。郑钦安更授以辨识阴虚阳盛之法：“凡阴虚之人，阳气自然必盛……阴虚病，其人必面目唇口红色，精神不倦，张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热，二便不利，口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口，烦躁谵语，或潮热盗汗，干咳无痰，饮水不休，六脉长大有力。”

阳虚阴盛，格阳于外。阳虚生寒，何以生热？要知道阳虚一分，则寒盛一分。阴寒之邪壅盛于内，自然逼迫阳气浮越于外。郑钦安在《医理真传》中这样解释“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉……天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中”“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分(龙即火)，水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜，而反其常”。肾为水脏，真阳居中。阳弱不能蒸腾肾水上乘，肾水泛滥携阳上浮，是为浮阳。是以见阴寒与虚热夹杂之证，临证当着重注意舌、脉、症之间相矛盾的现象，如颊面发红灼热、口舌生疮、咽喉红肿而畏寒肢冷、食凉腹痛；口渴咽干却不欲饮水、舌淡胖滑有齿痕；烦躁易怒、手足心热而脉沉弱无力；舌红少苔而脉沉细等。

阴阳两虚，阴损及阳，阳损及阴。老年人阴阳气血俱虚，容易出现此种证候。可见潮热盗汗与五更泄泻并见，畏寒怕冷与烦躁怕热并见。或阴阳偏性不明显，表现为肾气不足的症状，可见嗽喘上气、腰膝酸软、健忘耳鸣、发脱齿松、遗尿滑精、尿后余沥不尽等。

分清了离元之火及其基本病机，方可讨论如何运用引火归元法。唐代王冰注《素问·至真要大论》曰:“病之火甚者，尤龙火也，得湿而焰，遇水而播，不知其性，以水湿折之，适足以火焰诣天，物穷方比矣;识其性者，反常之理，以火逐之，则播灼自消，焰火扑灭。”显然，此火是万不可用苦寒直折的，否则何必费心去“引”呢？

3 常用治法

滋阴降火少佐温药。滋阴祖方当推钱乙的六味地黄丸。后朱丹溪制大补阴丸，加入知母、黄柏，泻相火，退虚热，用龟板沉潜以制约阳亢，地黄、猪脊填阴。此为滋阴降火，所用皆为阴药，恐离火格拒，叶天士又提出：“引火归源，因肾水不足，虚火上亢，用滋阴降火之法，少加热药为向导，引之下降，使无拒格之患”。此处少佐温性药物乃“同气相求”引火下降之意。张景岳论述更为明白:“火之标在上，而火之本则在下。且火知就燥，性极畏寒，若使命门阴盛，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病，凡善治此者，惟从其性，但使阳和之气直入坎中，据其窟宅而招之诱之，则相求同气，而虚阳无不归原矣。”应用如陈士铎的引火汤(熟地3两，巴戟天1两，茯苓5钱，麦冬1两，北五味2钱)、张景岳的镇阴煎(熟地1～2两，牛膝2钱，炙甘草1钱，泽泻1钱半，肉桂1～2钱，制附子5～7分)、费伯雄的潜龙汤(龙齿2钱，龟板8钱，生地5钱，龙骨2钱，知母1钱，黄柏1钱，人参1钱，元参2钱，蛤粉4钱，肉桂4分，鲍鱼1两)。

扶阳，引以肉桂。郑钦安指出：“其中至要者，有阴气上腾而真火不与之上腾者，有阴气上腾而真火即与之上腾者……若上脱之机关已露，其脉浮空，气喘促，尚未见面赤、身热、汗出者，此阴气上腾，而真火尚未与之俱腾也。若见面赤、身热、汗出者，此阴气上腾，而真火亦与之俱腾矣。凡见阴气上腾诸症，不必延至脱时而始用回阳，务见机于早。”告诉我们扶阳宜尽早，万不可延至脱时。并授以扶阳之法“有轻清以扶阳者，大、小建中之类是也；有当温养以扶阳者，甘草干姜汤、理中汤之类是也；有当辛温、辛热以扶阳者，四逆、白通之类是也”。但是单纯扶阳，还不能称之为“引”。扶阳派引火归元药物首推肉桂，张景岳谓肉桂“与参、附、地黄同用，最降虚火，及治下焦元阳亏乏”“若下焦虚寒，法当引火归元者，则此为要药，不可误执”。《医方集解·附桂八味丸》注解说:“火从肾出，是水中之火也，火可以水折，水中之火不可以水折。肉桂与火同气而味辛能开滕理，致津液，通气道，据其窟宅而招之，同气相求，火必下降矣。”有人对肉桂的功效及用药思维进行文献梳理统计，发现“肉桂引火归元的功用往往是其配伍功效。在剂量使用上，在治疗阳虚火不归元诸症用量最大，可用5g以上，表寒诸症用量最小，约3g左右。煎法多为同煎，清朝以后才出现后下及冲服的方法”。[2]

温补肾气可配合“温潜法”。在熟地、山药、山茱萸、白芍等甘平补阴之味中，少加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、菟丝子等温阳之品，代表肾气丸(干地黄8两，山茱萸4两，薯蓣4两，泽泻、茯苓、牡丹皮各3两，桂枝1两，炮附子1两)。肾气不足导致气虚阳浮，最宜使用温潜法，“从年龄看，适用于老年与小孩。小孩肾气未充，老人肾气已衰……温潜法可较快补充肾气之不足”[3]。祝味菊说:“气虚而兴奋特甚者，宜与温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归元，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥予清滋之药也。”

酌加引药下行(牛膝、玄参、泽泻、黄柏)或重镇潜阳(代赭石、磁石、龟板、龙骨、牡蛎)或酸敛药物(五味子、白芍、山萸肉，乌梅)。牛膝之属在降火，代赭石之属在潜火，五味子之属在敛火。其中重镇药在引火归元用法中最有特点。张锡纯对重镇药物的运用尤为熟稔，他认为代赭石降逆气不伤正气，通燥结毫无开破之弊，谓其“引浮越之相火下行，而胸膈烦热、头目眩晕自除”。但若患者平素气短胸闷，为防大气下陷，赭石则应减量。其常用参赭相配，治疗上盛下虚之证。磁石善于镇摄浮阳，安定神志。徐大椿《药性切用》谓其:“引肺金之气入肾而补肾益精，镇坠虚热，为阴虚火炎镇坠之专药”。陈修园谓龙骨：“合之牡蛎之咸寒，便能引火归原”。

热药冷服，反佐凉药。因在上本有浮火，恐热药下行中更加重上部的火热症状，再者，凉药可以制约热药辛散之性，使其着力于下。如《伤寒论》中白通加猪胆汁汤，人尿、猪胆汁不仅是反佐，还起到从阴引阳的作用。

调理脾胃，培补元气。中焦乃气机升降之枢纽，气机升降不利，则下焦精气不能上达滋养，上焦阳气壅遏不归。四逆汤扶阳回阳三味药中，甘草就占一味，足见培补中焦的重要性，郑钦安称之为“土厚火自敛”。李东垣亦言“火与元气不两立，一胜则一负”，元气充沛则阴火自然降敛，补中益气汤寓降于升中，亦提示我们引火归元配合调理升降气机的重要性。

[1] 李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M].太原：山西科学技术出版社，2005：241.

[2] 陈群雅.肉桂功效及临床用药思维的文献研究[D].北京：北京中医药大学，2014.

[3] 招萼华.祝味菊医案经验集[M].上海：上海科学技术出版社，2007.

(责任编辑：宋勇刚)

2014-01-13

张晓雨(1991-)，女，山东中医药大学硕士研究生，研究方向为中医治疗神经内科疾病。

孙西庆(1962-)，男，山东中医药大学附属医院教授，博士生导师，研究方向为中医治疗神经内科疾病。

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1673-2197(2015)11-0074-02

10.11954/ytctyy.201511030