子宫切口妊娠的超声诊断及临床价值

翟建茹　天津市宝坻区妇产医院　301800

子宫切口妊娠的超声诊断及临床价值

翟建茹天津市宝坻区妇产医院301800

摘要目的：探讨超声对子宫切口妊娠的诊断价值，提高早期诊断率，为临床医生早期治疗本病提供依据。方法：腹部超声和经阴道超声联合应用对18例切口妊娠患者进行检查，对子宫进行纵、横多切面探查，分辨妊娠的部位，明确妊娠物与子宫下段切口的关系。结果：18例患者中有15例经超声检查确诊为切口妊娠，3例误诊为难免流产(2例)和不全流产(1例),诊断准确率为83.33%。结论：切口妊娠易与不全流产残留物、难免流产胎囊滞留于子宫峡部及宫颈妊娠相混淆。超声检查大大提高了诊断符合率，对临床选择治疗方案有指导价值。

关键词剖宫产术切口妊娠超声诊断

随着超声仪器的分辨率及超声技术的不断提高，切口妊娠的诊断率也明显提高，笔者对2009年10月-2013年12月超声检查的18例切口妊娠影像学资料进行回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料2009年10月-2013年12月我院超声检查18例切口妊娠患者，年龄24~42岁，平均年龄33岁，1次剖宫产史14例，2次剖宫产史4例。18例均有典型的停经史。停经时间为38～75d。无腹痛及阴道出血9例，少量不规则阴道出血6例，下腹坠痛及阴道出血3例。尿或血HCG均阳性。

1.2仪器与方法采用东芝APLIO SSA770A型仪器。经腹部应用3.5～5.5MHz变频探头，经阴道应用6.5～8MHz变频探头，常规经腹与阴道联合超声检查，对子宫、附件、子宫直肠陷凹等部位逐一进行多切面仔细检查。观察子宫内膜形态、厚度，宫内有无妊娠囊，妊娠囊着床位置及与子宫切口的关系，对所显示的病灶进行彩色多普勒血流动力学观察。

2结果

本组18例中术前超声明确诊断为切口妊娠15例，误诊3例。其中8例宫腔内未见妊娠囊，下段切口处可见妊娠囊，4例妊娠囊部分位于宫腔，部分位于切口处，3例子宫下段切口处可见混合回声包块。彩色多普勒示均可见血流信号。3例误诊为难免流产(人工流产术中大出血及时行子宫切口修补术成功止血)。12例保守治疗成功，3例行子宫修补术。所有病例的超声诊断全部得以临床证实。

3讨论

近年来，随着剖宫产率的增高，子宫切口妊娠的发生率呈上升趋势。切口妊娠是指妊娠囊种植在子宫下段前壁原剖宫产瘢痕内的妊娠，是一种发生在子宫内的最具致命性出血危险的异位妊娠[1]，其发生率约1/2 000剖宫产。

3.1发生机制剖宫产切口妊娠真实的发病机制尚未明确，最可能的解释是剖宫产瘢痕或瘢痕与周围结构之间有缺损或微管通道，妊娠囊可经此通道植入子宫肌层。还有新的研究[2]说胎盘(滋养层)植入的主要原因是原发性滋养层功能缺陷和继发性基蜕膜缺陷以及最近提出的异常血管形成和瘢痕组织氧化。子宫剖宫产瘢痕的超声研究也已经显示，巨大、深入的子宫肌层缺损常常伴有瘢痕部位不能重新上皮化即子宫内膜覆盖。这种蜕膜-子宫肌层缺陷使子宫肌层及其血管结构直接暴露在移行滋养层之下。所有异常的蜕膜化和滋养层改变均继发于子宫瘢痕，故而完全是医源性的。

3.2易感因素子宫手术创伤，如刮宫术、人流术、子宫肌瘤切除术、子宫成形术、宫腔镜，甚至手取胎盘均有可能发生缺损通道，因而这些因素就成为剖宫产瘢痕妊娠的易患因素。

3.3临床特点无特异性，临床有闭经史和妊娠试验阳性，或是已经诊断为早期妊娠。常见的早期症状是少量无痛性阴道出血，或伴有轻度到中度下腹疼痛,有时见无症状的患者。严重急性疼痛和大量出血表示将发生切口妊娠破裂。

3.4超声检查它是子宫切口妊娠的一线诊断工具，准确率90%以上。经阴道超声扫描 (TVS)尤其适用于数周内早期子宫切口妊娠孕体大小的诊断。沿着子宫长轴通过妊娠囊矢状面观察能够可靠地确定子宫切口妊娠部位。按照声像图特征将切口妊娠分为三型[3]：(1)单纯孕囊型；(2)混合回声包块型；(3)部分位于子宫腔型。超声学特点主要有以下几个方面：(1)子宫腔与颈管内未见胎囊，可见内膜线。(2)子宫峡部前壁切口处见胎囊附着或不均质包块。(3)切口处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。(4)彩色多普勒血流成像可见胎囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数(RI)一般<0.4～0.5。本组18例患者中8例于子宫下段剖宫产切口处见妊娠囊，部分妊娠囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎者可见胎心搏动，妊娠囊较大者可见明显外凸向膀胱，CDFI:妊娠囊旁可见低阻血流。3例于子宫下段可见混合包块回声，包块与膀胱间的子宫肌层多明显变薄，甚至菲薄，子宫下段常见局部隆起，CDFI:包块周边血流较丰富，低阻血流为主。4例妊娠囊部分位于切口，部分位于宫腔内。其中1例首次检查时妊娠囊位于切口处，随访中发现妊娠囊达宫腔内，而一部分妊娠组织仍位于切口处。

3.5子宫切口妊娠的鉴别诊断应与进展中的自然流产和宫颈峡部妊娠鉴别。依据切口的超声成像诊断标准是可以作出这类鉴别诊断的。尤其在早期妊娠阶段切口妊娠的诊断还是比较容易的。自然流产进展中，经阴道超声成像可见妊娠囊在宫颈管内。多普勒血流超声显像妊娠囊无血管，表明妊娠囊已经从种植部位分离，与灌流良好的切口妊娠部位明显对比，流产还可见到β-HCG的急速下降和滑动结构征阳性。宫颈峡部妊娠的膀胱和妊娠囊之间可见明显健康的子宫肌层，就诊时出血也是大量的出血。检查可见宫颈增大、充血，与宫体呈哑铃状或桶状。充盈膀胱经腹超声检查可见空虚宫腔和子宫内膜带，妊娠囊确实在宫颈内，子宫和球形膨大的宫颈管形成沙漏状，即可确立宫颈妊娠的诊断。本组误诊3例中2例为难免流产妊娠囊滞留于子宫峡部，1例为不全流产残留物。均于人工流产术中大出血，及时剖腹探查证实为切口妊娠，行子宫切口修补术成功止血。本组3例误诊病例均因未做认真全面检查和仔细分析所致。

为了提高诊断准确率，推荐TAS与TVS联合检查， 首先TVS可获得详细妊娠囊及其与瘢痕的相关信息，再充盈膀胱经腹细心扫描。TAS可全景式观察子宫，准确测量妊娠囊和膀胱之间的距离。只要认识切口妊娠的声像图特点，并结合病史仔细检查不难鉴别。腹部超声联合阴道超声大大提高了对本病诊断的准确性。超声检查无痛苦，无损伤，重复性好，对本病的诊断及临床选择治疗方案具有重要的价值。

参考文献

[1]谢红宁.妇产科超声诊断学〔M〕.北京：人民出版社，2008：173-174.

[2]张爱青，刘朝晖，赵文秋.剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析〔J〕.临床超声医学杂志，2012，10(9)：622.

[3]符元春，田艾军.经阴道彩超对子宫切口妊娠的价值〔J〕.中国超声诊断杂志，2005,6(7)：543.

(编辑雅文)

收稿日期2014-11-16

中图分类号：R714.22

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)13-1783-02