慢性心力衰竭的发生机制及治疗进展

宋 伟

(黔南民族医学高等专科学校,贵州 都匀 558000)



慢性心力衰竭的发生机制及治疗进展

宋 伟

(黔南民族医学高等专科学校,贵州 都匀 558000)

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，致残致死率高,严重威胁人类健康。综合查阅近几年国内外文献,分别从心力衰竭的发生机制、西药治疗概况、中医药治疗进展和非药物治疗进展四个方面对其进行综述。

慢性心力衰竭；发生机制；药物治疗

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下，不能满足机体代谢需要而导致的一组临床综合征。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，一旦形成，治疗难度大，死亡率高[1]。因此，要想紧紧抓住治疗心脏疾病的最后机会，就必须想方设法预防心室重塑，减少心力衰竭的发生，降低心衰的住院率和死亡率，并且加强心力衰竭的基础和临床研究。为了更好、更深地认识心衰，笔者查阅了近几年国内外文献，现将CHF的发生机制和治疗进展综述如下。

1 心力衰竭发生机制

引起心衰的机制较为复杂，人们对它的认识也随着研究的不断发展而发生着由浅入深、由片面到全面的变化。20世纪40年代，人们普遍认为心衰的发病机制是液体的储留机制；到了20世纪60年代以后，血流动力学的异常机制逐渐引起了人们的关注，并被作为心衰的主要发病机制进行探讨；20世纪80年代以后，随着人们对神经内分泌和细胞因子系统的研究不断深入，该系统的过度激活机制也随之受到青睐，在这段时间内该机制一度成为心衰机制的研究热点，催生了一批相关领域的研究成果。20世纪90年代中期以后，心衰机制的研究已经达到一个相对鼎盛、具有相当层次的水平，其中最重要的一个观点就是心肌的重塑机制，这一机制的发现极大地丰富了心衰发生机制学说，开阔了人们的视野，引领心衰进入一个全新的发展领域。从目前已有的研究得知，血流动力学的异常和障碍、神经内分泌的细胞因子系统过度激活等导致的心室重塑是心衰发生发展的基本机制。

2 西药治疗概况

2.1 利尿剂

目前临床常用于治疗慢性心力衰竭的利尿剂有螺内酯、氢氯噻嗪、以呋塞米。当然利尿剂也不能随意使用，因为与其他治疗心衰的药物合用时，它有可能破坏其疗效、诱发或增加不良反应。

2.2 阻断肾素-血管紧张素系统药物

2.2.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI是治疗CHF的首选药物，它能够减少醛固酮的分泌，使缓激肽降解减少以升高其含量，从而缓解心衰临床症状，降低死亡率，改善心室重塑。需要注意的是，当患者没有禁忌证时，在心衰的治疗中必须有ACEI的存在。

2.2.2 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) ARB的使用应该避开患者的禁忌证，剂量的调整要从小剂量开始逐渐添加，治疗过程中要密切监视血清学的变化，有需要时也必须监测血钾和肾功能。

2.2.3 醛固酮受体拮抗 醛固酮分泌的增加，可能激活下游相关途径，促进心室重构和心肌肥厚[2]，最终给心衰患者带来更多危险，在临床应用中不能与ACEI、ARB合用。

2.3 β-受体阻滞剂

β受体阻滞剂是惟一有效降低猝死率(41%～45% )的药物[3]。它能够减轻心律失常和神经毒性，对心衰患者的临床症状也有改善作用，从而降低住院率，提高生存率。

2.4 正性肌力药物

新型正性肌力药物在治疗剂量下能够发挥正性肌力的作用，其途径不是通过增加心肌内的cAMP浓度来实现的，但是它可以通过影响心肌的收缩与舒张功能从而对心肌细胞内钙离子浓度进行调节。左西孟旦就是一个很好的例子。

2.5 他汀类药物

Horwish等[4]研究发现，他汀类药物对缺血性心力衰竭和非缺血性心力衰竭均有很好的效果，它既能降低心衰患者的发病率和病死率，还能延长患者的生存时间，使心衰患者的家庭负担减轻、生活质量提高。Node[5]发现，他汀类药物短期使用时效果较好，因为它能及时纠正体内神经内分泌失调，改善患者症状和心功能。

3 中医药治疗进展

从我国古老医学的历史记载来看，心力衰竭归属于祖国医学的“心水”“心痹”“水肿”“喘病”等范畴，本病属本虚标实,虚实夹杂之证,以心气阳虚为本,血脉淤滞,水饮内停、痰浊不化为标。基于以上认识，慢性心衰的治疗方法多种多样，并且因人而异，而在治疗措施方面，主要有辨证治疗、专方专药治疗、单味药治疗和成药、注射剂治疗4种方法。

3.1 辨证治疗

由于CHF发生机制非常复杂，患者之间又存在个体差异，所以常常呈现出不同的症状和体征，再加上诸多因素都对心衰存在一定影响，故临床上并没有对心衰进行统一的分型。诸多医家根据其特有理论和临床实践经验，将心衰划分为不同的类型后进行治疗，如吕世春[6]将慢性心衰分为四型: 气阴两虚证、心肾阳虚证、水饮内停证、心血瘀阻证。汪慰寒教授[7]将本病主要分为六个证型:心气亏虚证，气阴两虚证，肺肾两虚、肾不纳气证，气虚血瘀证，阳虚水泛证，心阳虚脱证。从以上资料来看,各医家的辨证分型以及治疗都各具特色。

3.2 专方治疗

顾颖敏[8]等研究发现，生脉散对心衰有很好的疗效，能通过多种途径逆转心室重塑、减轻心肌细胞肥厚，其机制可能与调节神经激素系统、改善血管内皮功能有关。

3.3 单味药治疗

3.3.1 人参 人参性甘温，具有大补元气的功能。现代药理学研究表明，人参皂甙作为人参主要的活性成分之一，能保护心肌细胞的结构，提高其抗氧化能力。

3.3.2 黄芪 黄芪是临床上治疗心衰的常用药物之一，其主要有效成分皂苷发挥了举足轻重的作用，机制可能与血流动力学改变、心室重塑等因素有很大关系。

3.3.3 丹参 资料表明传统中药丹参具有广泛的药理作用，尤其是在冠脉循环方面，丹参能够明显降低冠脉阻力，增加冠脉的供血量[9]。

3.3.4 川芎 川芎嗪是中药川芎的有效成分之一，对多种病症都具有很好的临床疗效，能抑制心肌细胞凋亡和肥大。

3.4 成药、注射剂治疗

目前诸多成药、针剂应用于临床，有研究报道显示其疗效较为满意。如益气暖心、通阳行瘀功效的暖心胶囊；补心气、活血通络的芪苈强心胶囊；补肾益气、温阳利水、活血化瘀之黄芪护心胶囊；益气养阴、活血化瘀、定心安神、温阳利水之稳心颗粒；益气温阳之参附注射液；益气固脱、养阴生津之生脉注射液；强心、活血化瘀之参芪扶正注射液等。

4 CHF非药物治疗进展

4.1 心脏再同步化治疗(CRT)

目前CRT治疗的适应证中已明确的是符合纽约心脏病协会(NYHA)分级的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级或不卧床的Ⅳ级、伴有不同步或起搏适应证的患者。临床实验表明，CRT可逆转心脏重构、改善心脏功能，阻止病情进一步发展，还可以减少因心衰住院的频率和病死率[10]。

4.2 基因治疗

近年来，心衰的基因疗法逐渐兴起，医院也尝试着向患者提供生物搭桥，但因应用时间不长，其临床疗效还需要进一步证实。当然，在未来的时间里，我们也可以将基因治疗与细胞疗法相结合作为一种新的心衰治疗策略，相信在不久的将来它可以给更多患者带来福音。

4.3 自体干细胞移植

目前心衰的自体干细胞移植研究非常活跃[11]，得到了国内外学者的广泛关注，很多资料表明该研究具有良好的前景和广阔的发展空间。干细胞对于心衰的治疗已经取得了初步结果，其效果确切，但是对于远期疗效、适应证和安全性问题得不到保证，而且没有统一标准。除此之外，关于干细胞的移植也存在很多问题，比如移植的数量与时间、途径与部位等仍然没有达成共识。

5 结语

人们对CHF发病机制的认识在不同阶段有不同的观点，就目前所知已经历了血流动力学说、神经内分泌学说、氧化应激学说，直到现在大部分人所认同的心肌重塑学说，当然其治疗措施也是相应改变和调适的。那么未来心衰治疗策略，调控有关心衰的神经体液因子将比目前采用的单纯抑制某种神经体液因子更为重要,对心衰的治疗逐步向细胞、基因和分子水平发展。

从现有的临床报道来看，西医治疗主要针对症状体征，而中医则从整体观入手，同时临床实践证明[12-13]中医药对于慢性充血性心力衰竭的治疗具有宽广的发展潜力和市场价值，它既可以增加心肌收缩力，缓解临床症状，又可以调节神经内分泌激素和细胞因子水平，利于改善预后，提高患者的生活质量。可以预见，如果我们能合理地运用中西医结合的方法治疗心力衰竭，就可以扬长避短、趋利避害，这也将是今后药物治疗心力衰竭的主要发展方向之一,同时非药物治疗有望成为药物治疗的有效伴随手段。

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[7] 武蕾,何红涛,汪慰寒.中医药治疗慢性心衰经验[J].中华实用中西医杂志,2005,18(23):1780-1781.

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[11] 郭忠会.充血性心力衰竭治疗近况[J].医学理论与实践,2008,2l(4):406-407．

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(责任编辑：余 婷)

2015-06-01

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1673-2197(2015)21-0052-02

10.11954/ytctyy.201521021