顾文忠临证组方用药经验

谈敏华

(上海浦东新区万祥社区卫生服务中心，上海 200000)



顾文忠临证组方用药经验

谈敏华

(上海浦东新区万祥社区卫生服务中心，上海 200000)

顾文忠主任从医40余载，擅长治疗慢性胃炎、慢性气管炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性前列腺炎、男子不育症等疾病。其用药配伍经验特点为善用经方，活用经方；病证结合，主病主方；辨证论治，寒热并用；灵活用药，善投重剂。总结其组方用药经验如下，以飨大众。

顾文忠；临证组方；用药经验

顾文忠为上海市华山医院分院浦东医院原中医科主任，现任中国疑难病研究协会会员，中国中医药学会亚健康分会委员，上海市中医药学会男科分会委员，2010年入选上海市浦东新区名中医工作室指导老师，擅长治疗慢性胃炎、慢性气管炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性前列腺炎、男子不育症等疾病。顾主任从医40余年，积累了丰富的临床经验，形成了独具特色的诊疗方法，深受患者的信赖与欢迎。笔者跟师侍诊抄方学习三年，深有感触，临床思路受到深刻启迪与拓展，临证技能亦有很大提高。现将其组方用药经验作一总结，以供同道参考。

1 善用经方，活用经方

顾老十分推崇和重视经方的使用，他认为《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》和《温病学》四大经典著作是中医立命之根，传承之本。他说：“不学好经典，不会用经方，就不能成为学有根基、名副其实的中医师，更不可能成为‘一见知病，出手即效’的名中医。”顾老临证常以经方为基础加减化裁，例如采用寒热并进、安蛔止痛的乌梅丸治疗慢性胆囊炎或胆囊术后综合征、慢性结肠炎(慢性痢疾)，皆效如桴鼓；采用清上温下的栀子干姜汤治疗上热下寒的复发性口腔溃疡疗效颇佳；采用滋阴清热、淡渗利水的猪苓汤治疗泌尿系统结石、血尿亦行之有效。顾老认为使用经方不可拘泥，因为经方的特点之一是随证治之。《伤寒论》云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。因此经方应用更加讲求变六经、辨方证的正确与否，抓住主证，便可举一反三，触类旁通。所以顾老灵活应用经方，每每能获良效，立竿见影，正所谓万变不离其宗，而存乎一心也。顾老所用经方治疗的病证涉及面非常广泛，如四逆汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阳虚盗汗，四逆汤合理中丸治疗阴盛格阳的慢性支气管炎急性发作，四逆汤合白虎汤治疗脾肾阳虚、胃火炽盛的顽固性口腔溃疡等。《伤寒论》中的栀子干姜汤为主治上焦有热、中焦有寒病证之处方，其中栀子清泄上焦之热，干姜温散中焦之寒，此为张仲景创立的“寒热药共用组方法则”——“寒热并调法”之代表方。顾老以该方为基础进行适当加味，治疗多种病证之寒热错杂证，如失眠之心热脾寒证、慢性肝病之肝热脾寒证、胆系疾病之胆热脾寒证、急慢性呼吸系统疾病之肺热脾寒证、慢性消化系统疾病之胃热脾寒证等，临床疗效颇佳。正如陈蔚在《伤寒论译释》中评论栀子干姜汤时指出：“栀子性寒，干姜性热，二者相反，何以同用之？而不知心病而烦，非栀子不能清之，脾病生寒，非干姜不能温之，有是病则用是药，有何不可！”又如乌梅丸方为张仲景《伤寒论》中治疗厥阴病的主方，主治“腹痛时作，心烦呕吐，时发时止，常自吐蛔”的蛔厥证，亦治久痢久泻。该方的配伍特点为酸、苦、辛合用；寒热并进，温上清下；补泻同施，邪正兼顾。证治要点为主治上热下寒之蛔厥证、寒热错杂之久痢久泻。但顾老在长期临床实践中应用乌梅丸加减治疗多种慢性病、疑难病，取得了良好的疗效，其认为凡是表现为阳虚而寒热错杂证的慢性病、疑难病者均可用乌梅丸加减进行治疗。由此可见，中医治病，贵乎辨证，“有是证则用是药”，不可墨守成规，拘泥旧论，独奉常理，应有创新意识也！

2 病证结合，主病主方

古往今来，辨证论治一直备受推崇，成为中医诊疗特色之一，逐渐导致“轻辨病重辨证”的趋势。清代名医徐大椿在《兰台轨范·序》中明确指出“一病必有主方，一方必有主药”，“专病专方专药”的理论盛行，由此进入“重辨病轻辨证”的另一个极端。但顾老在数十载临床实践中形成了自身独特的“病证结合，主病主方”诊疗思路，即先明确疾病诊断，然后选定主治专方，再根据疾病现阶段的证候进行随证加减以治之。如采用专方半夏泻心汤主治慢性胃炎，辨证为脾虚胃弱者，去黄芩，加白术、黄芪、党参、吴茱萸；辨证为胃肠气滞者，加木香、香附、荔枝核；辨证为胃热炽盛者，加重黄连、黄芩剂量，另加蒲公英。此外，还可根据西医辨病加用药物，胃下垂者加炙黄芪30g、枳壳30g、大腹皮30g；慢性浅表性胃炎者加蒲公英30g、地榆15g；慢性萎缩性胃炎者加生山楂30g、红花15g；胆汁反流性胃炎者加枳实15g、竹茹10g、代赭石20g、旋复花10g(包煎)；胃、十二指肠溃疡并出血者加乌贼骨15g、贝母15g、失笑散15g(包煎)，或加生三七粉6g(分3次冲服)；胃扭转者加枳壳30g、大腹皮30g。又如采用专方小柴胡汤主治胆囊术后综合征，辨证为胆热者，加郁金、金钱草、虎杖根；辨证为脾虚胆热者，加白茯苓、白术、虎杖根、金钱草；辨证为气滞胁痛者，加川楝子、延胡索、荔枝核。采用专方止嗽散主治急性支气管炎，辨证为外感寒邪者，合三拗汤加减；辨证为痰湿内蕴者，合二陈汤、三子养亲汤加减；辨证为痰热壅肺者，合清金化痰汤加减。采用专方复方前列清汤主治慢性前列腺炎，辨证见腰痛腰酸重者，加桑寄生、狗脊；会阴部胀痛者，加炒川楝子、延胡索、三棱、莪术；尿道灼热刺痛者，加制乳香、制没药、白茅根；血精者，加大小蓟炭，藕节炭、炒槐花。采用专方天麻钩藤饮主治血管神经性头痛，辨证为气血不足者，合加味四物汤加减；辨证为瘀血阻络者，合桃红四物汤加减。综上所述，顾老临证用药十分灵活多变，紧抓主证，确定主方，但又辨体辨证，适当兼顾，如此主次分明，有的放矢，取效迅捷，逐步形成了独特的临证用方用药思路与特点。

3 辨证论治，寒热并用

中医十分重视“寒热”，将药物、疾病、体质都分为寒热两大类，成为药理学、病理学、生理学和体质学的基本规律，是祖国医学的一大特点。学习中医，掌握其基本功，抓“寒热”二字非常重要。如果不懂药性的寒热，辨不清疾病性质寒热，不了解病人体质寒热，那就无法治病。抓住了寒热本质，就抓住了中医辨证论治的重要特点或基本规律。顾老常教导我们说：“临床上由于现代疾病谱和体质的变化，疾病表现为纯寒、纯热证者较少，大部分病人主要表现为寒热夹杂、虚实互现之证。因此组方用药治疗也必须寒热并用、补泻同施。”因此，顾老在治疗慢性胃炎时选用《伤寒论》中的半夏泻心汤加减，以黄连、黄芩清热邪，干姜、吴茱萸散寒邪，再根据患者寒热偏性加减用药比例，以达到阴平阳秘，使病证改善乃至痊愈。即使对某些纯寒纯热之证，必要时组方用药也可实行寒热并用。在组方治疗寒证时，遵守《内经》“治寒以热”的原则，以多量温热药祛寒为主，同时应用少量寒凉药于方中，其寒凉之性被革，而功用仍保留，进一步加强了温热药物的治疗作用；治疗热证时，应遵守《内经》“治热以寒”的原则，以多量寒凉药清热为主，同时应用少量温热药于方中，其温热之性被革，而功用仍保留，进一步加强了寒凉药物的治疗作用。这种相反相成的组方方法，被称为“去性取用法”。

临床实践证实，在各种疾病发展过程中固然有纯寒、纯热、纯虚、纯实的证候，但也有不少疾病证候表现错综复杂，可同时出现寒、热、正虚、邪实的病理表现，形成寒热错杂、虚实互现、阴阳紊乱之证。在治疗时往往比较棘手，如果单用热药，则机体寒(虚、实)之证候固然可得温散，但热(虚、实)之证候难免更为加剧；反之，如果单用寒药，则机体热之证候固然可得清除，但寒之证候亦难免更为严重。因此在治疗时，每须寒热并用，攻补兼施。换言之，非以寒热药共用组方施治，就不能达到“阴平阳秘”(《素问·生气通天论》)的目的。

4 灵活用药，善投重剂

顾老用药配伍，灵活多变，主张辨证要准，用药要精，配伍得当。同时他还强调重病重剂，在指导学生诊治疑难病时常说：“目前中国药典和中医药教科书上规定的中药饮片剂量普遍较小，以此剂量治疗当今常见病多发病，对很多患者起效慢、疗效不佳，对某些疑难病和危重病更是如此。此外，现如今中药材属野生的已较少，绝大多数是人工种植药材，又由于中药的品种、产地、种植技术和加工炮制不同等原因，均有可能使中药的有效成分含量不足，必须加大药量来提高临床疗效。”现在国内越来越多的中医临床专家也认为，中药的临床疗效在一定范围内是随着剂量的增加而增加的，重剂能起沉疴，能加速起效的时间。因此临证时，顾老在重视用药安全的前提下，大多采用药味多、药量重的处方辨证论治。如治疗顽固性头痛时，川芎初始剂量15～30g，一般很难起效，他常用到50～60g，效果就很显著。又如治疗外科术后的实热型肠梗阻时，他常用大腹皮30～50g、枳实30～50g、莱菔子30～50g、槟榔30g、制川军30g，若疗效不佳，可另加三棱20～30g，莪术20～30g，便有较好疗效。在治疗直肠脱垂或妇女子宫脱垂时，于辨证论治处方中加用枳壳或枳实30g、大腹皮30g，均有良效。又如采用附子理中汤治疗命门火衰的重症脘腹冷痛，单剂附子剂量从30g开始逐渐递增至60g(先煎2h)、90g(先煎3h)、120g(先煎4h)、150g(先煎5h)，共治疗12周，终使患者顽固脘腹冷痛之症完全消除。《本经》云：若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。因此，顾老将附子用量视“病去”程度而逐渐递增，中病即止，同时交代患者对附子必须做到先煎、久煎，口尝不麻为度，如此胆大心细，值得我们好好学习。

总之，顾文忠主任治学严谨，经验丰富，笔者总结其临证组方用药经验，以期其宝贵的经验学识得以继承与发扬。

(责任编辑：尹晨茹)

2014-10-20

上海浦东新区中医继承型人才项目

谈敏华(1982-)，女，上海浦东新区万祥社区卫生服务中心主治医师，研究方向为中医内科。

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1673-2197(2015)04-0075-02

10.11954/ytctyy.201504035