李波教授传统疗法治疗踝关节骨折经验总结

李 双，韩 芳，董 平*，哈 斯，李舒扬

(1.内蒙古医科大学 中医学院 ，内蒙古 呼和浩特 010110；2.北京中医药大学，北京 100029)



李波教授传统疗法治疗踝关节骨折经验总结

李 双1，韩 芳2，董 平1*，哈 斯1，李舒扬1

(1.内蒙古医科大学 中医学院 ，内蒙古 呼和浩特 010110；2.北京中医药大学，北京 100029)

踝关节骨折是常见骨折类型之一。李波教授拥有40余年骨科临床经验，对踝关节损伤的病因、病机、分型及治疗具有独到见解与体会。系统总结李波教授治疗踝关节骨折的临床经验，以期更好地发扬与传承其学术经验，提高踝关节骨折治愈率。

踝关节骨折；手法复位；临床经验

李氏正骨在呼和浩特地区享有很好的声誉，其临床疗效得到了老百姓的广泛认可。李波教授是李氏正骨的第八代传人，2011年被评为内蒙古自治区名老中医，是内蒙古医科大学教授、主任医师、硕士研究生导师、内蒙古自治区名老中医学术传承指导老师，从事骨科临床工作40余年，教学工作30余年，拥有扎实的骨科学基础并积累了丰富的临床经验。李老在非手术治疗骨折方面有很多心得，并在踝关节骨折与手法复位方面形成了一套特色辨证体系。系统总结李氏正骨的临床经验将对中医手法治疗踝关节骨折有较好的指导作用。笔者作为李波教授的硕士研究生，有幸跟随导师学习，现将导师治疗踝关节骨折的经验总结如下。

1 踝关节骨折病因病机

踝关节骨折是临床常见急症，属于关节内骨折，约占全身骨折的3.92%[1]。随着现代交通环境的改变，其发生率呈逐年升高的趋势。临床治疗该病的目的是达到关节面的解剖复位，目前多采用手术复位内固定[2]。踝关节骨折不同于其他部位的骨折，好发于生活中运动量较大的青少年及中老年人。踝关节需要承担人体全部重量，一旦发生骨折，会导致功能性损伤[3]。间接暴力是造成踝部骨折的主要因素[4]，如外翻、内翻或外旋等。不同的暴力作用、方向可导致不同类型和程度的骨折，患者多因诊治不及时而出现关节失稳、创伤性关节炎和关节功能障碍等现象[2]。

2 临床分型

国际上已有成熟的踝关节骨折分型方法，主要有以下几种。①力学分型Lang-Hanson分类法：通过尸体实验研究，根据力学机制对骨折进行分型；②手术分型Denis、Weber分类法：为适应手术治疗，根据腓骨骨折位置与胫骨关节面顶部的关系将踝关节骨折分为A、B、C三型；③Ashurst和Bromer分类法：该方法将踝部损伤机制与骨折特点相结合。李波教授经过40余年的临床积累，对踝关节分型有其独到见解。其在Ashurst和Bromer分类法的基础上将纵向挤压骨折又分为跖屈型、背伸型、垂直重压型三类；将踝关节骨折共分为七型，即内翻型、外翻型、外旋型、跖屈型、背伸型、垂直压缩型。李波老师分型方法的主要依据为导致骨折的外力形式和损伤机制。该分类方法更详细、更具体、更容易理解，能更好地指导临床。以上描述的骨折类型为单一暴力所致，但踝部受伤机理较为复杂，往往合并多种骨折类型和移位方式，如跖屈外翻位骨折、背伸外翻型骨折等。

3 踝关节骨折治疗方法

踝关节骨折的治疗重在达到良好对位，恢复关节面平整，保持踝穴稳定性。踝关节骨折对位要求较高，手法复位治疗踝关节骨折基本可达到复位要求。李波教授治疗踝关节骨折的整复手法经验为“根据损伤外力的形式用相反的力予以整复”，即外翻损伤整复时应使踝部内翻，外旋损伤整复时应使踝部内旋等，如骨折合并踝关节脱位时应先纠正脱位后再行整复。

整复方法具体为：患者取仰卧位，两助手固定，第一助手扶住足部及跟部，第二助手扶住膝部并确保髌骨朝上，二者对抗牵引[5]。外翻损伤使踝部内翻，内翻损伤使踝部外翻，跖屈损伤使踝部背伸，背伸损伤使踝部跖屈，外旋损伤使踝部内旋[6]。如在进行下胫腓关节分离时，施术者可于内外踝部加压使之复位；又如后踝骨折导致后脱位，在两助手拔伸牵引下术者可一手向下按压胫骨下端，另一手上提足部，使踝关节背伸复位。对于纵压型骨折，可在手法复位的基础上配合跟骨牵引治疗以达到更好的对位效果。

4 典型病案

李某，女，36岁，于2013年8月22日初诊。患者自诉2013年8月11日爬山摔倒致右侧踝关节肿胀疼痛，患者未做特殊处理，于18日病情加重就诊于内蒙古医科大学第二附属医院，医院结合X线检查诊断其为右侧外踝骨折合并距骨向腓侧脱位。由于患者术前血糖为15mmol/L，医院择期手术。22日就诊于我院，李波老师结合X线片诊断为右侧踝关节外翻型II度骨折，于就诊后1h为患者复位，并行U型石膏内翻位固定。复位术后X线检查踝关节对位良好并纠正距骨腓侧脱位，达到解剖复位。于7天后更换石膏，石膏内翻位固定6周后行X线检查，即达临床愈合标准，拆除石膏行功能锻炼。根据疗效判断标准[7]，患者愈合程度达优，提示保守治疗踝关节骨折患者疗效较好。

5 结语

由于踝关节是人体最重要的关节之一[9]，其预后状况对患者生活质量影响很大。手术治疗踝关节骨折有较多优势，其可达到较好的关节面对位，固定比较牢靠，但其创伤较大、恢复慢、费用高昂，若复位不佳还需进行二次手术，给患者带来较大痛苦。目前，许多骨科医生认为踝关节骨折必须进行手术治疗，但李教授用其高超的医术、精湛的正骨手法和多年的临床经验证实非手术中医疗法治疗踝关节骨折也确有奇效。李波教授所创中医正骨疗法有以下特点。

(1)独特的分型方法指导临床复位。李波教授将踝关节单一暴力骨折分为七型，主要根据所受外力及骨折移位情况分型，更容易使人理解。采用与外力损伤相反的力予以整复，如应根据患者X光片诊断骨折类型，再确定骨折时损伤外力形式，然后确定整复手法及固定方式。混合型暴力所致骨折应先将混合暴力拆分为单一暴力组合，再用上述单一暴力骨折整复手法予以复位。如外翻跖屈型骨折是由外翻暴力和跖屈暴力同时导致的，整复时应用内翻和背伸手法予以纠正。研究表明，李教授治疗踝关节骨折复位成功率高与分型有直接关系。

(2)复位治疗标准及石膏固定方式。踝关节为承重关节，骨折对位要求较高，李教授治疗踝关节骨折时严格遵循中医骨伤科学功能复位标准，同时提出以下几点复位要求：①保证踝穴的稳定性，踝关节骨折常伴有距骨脱位，纠正骨折的同时一定要保证踝穴的稳定性，不能出现踝穴增宽或变窄；②胫距关节面应达到解剖对位，因踝关节承重主要依靠胫距关节面，若对位不佳出现台阶，将直接影响患者生活质量；③单纯内踝、外踝骨折时，若骨折线在关节面以下应在保证踝穴稳定性的同时尽量达到较好的对位；若骨折线在关节水平以上，非关节内骨折对位要求可相对降低。

合适的固定方式是影响治疗踝关节骨折预后的重要因素。李老认为跖屈与背伸骨型为主的踝关节骨折应采用踝部石膏托固定，以达到稳定的踝部固定，其余类型骨折多采用U型石膏固定。总而言之，固定方法应因人制宜、因病制宜，以达到踝关节坚固外固定的目的。虽然手法复位踝关节骨折成功率较高，但也不是所有踝关节骨折都适合手法复位，如开放性骨折、骨折伴踝部韧带断裂等便不适合采用该法。手法复位后若出现软组织嵌遁、未能保证踝穴稳定性或骨折断端对位不理想等状况，均应进一步给予手术治疗以达到更好的恢复效果。

(3)辨证分型与治疗方法相统一。为更好地指导临床及教学工作，李波教授治疗踝关节骨折的心得体会已编入“十二五”规划教材——《中医骨伤科学》。其踝关节正骨手法秉承了中医正骨手法的精髓，将正骨八法熟练运用到临床中。临床治疗踝关节骨折时应先手摸心会，并结合现代医学的X线检查，诊断骨折类型、移位方式，进而选择整复手法。整复时应先拔伸牵引，使骨折断端分离并矫正重叠移位和短缩移位，然后再根据具体骨折类型选择旋转屈伸、提按端挤等传统正骨手法。最后应采用石膏固定，因关节部位特殊，传统夹板起不到坚固的固定作用，容易松动错位，而石膏可起到较好的固定作用。在骨折后期治疗中，李波教授遵循动静结合的治疗理念，即局部静止、踝关节骨折固定、整体运动的方法，可更好地促进骨折愈合及后期功能恢复。

李波教授很好地将传统中医正骨手法与现代医学结合，发扬了传统中医正骨的特色优势，将摸、接、端、提、按、摩、推、拿等手法很好地运用到临床中，并与现代医学先进检测手段与固定方法完美结合，为踝关节骨折的治疗提供了理想方法。

[1] 李兴林,彭化文,许发勇,等.可吸收钉内固定治疗下胫腓联合不稳定型踝关节骨折[J].按摩与康复医学:中旬刊,2010,1(1):48.

[2] 王松焕.外伤性踝关节骨折手术治疗分析[J].北方药学,2014,11(2):109.

[3] 陈俭波.螺钉、髓内钉、钢板治疗踝关节损伤的研究[J]. 中国组织工程研究,2012,22(6):4143-4150.

[4] 李晓燕.112例踝关节骨折术后疼痛的护理措施[J].中外医学研究,2014,12(3):106-107.

[5] 郑晓蓉,叶若凡,萧庆瑞,等. 类夹板石膏固定治疗踝关节骨折30例[J].中国中医骨伤科杂志,2012,8(20):66-67.

[6] 李波,卢勇. 中医骨伤科学 [M].北京:科学出版社,2013.

[7] 张贵春,郑吉波,李秉胜,等.手术治疗合并下胫腓分离的踝关节骨折[J].实用骨科杂志,2007,13(4):203-205.

[8] 张坤.外伤性踝关节骨折手术治疗分析[J].中国社区医师:医学专业,2013,15(10):167-168.

[9] 陈顺宏,韩子冀,张骏,等.踝关节骨折临床治疗分析[J].内蒙古中医药,2014,33(2):70.

(责任编辑：尹晨茹)

2014-10-10

内蒙古医科大学青年创新基金项目

李双(1989-)，男，内蒙古医科大学硕士研究生，研究方向为中医传统方法治疗骨折。

董平(1983-)，男，内蒙古医科大学讲师，研究方向为骨科。

R274.12

A

1673-2197(2015)04-0068-02

10.11954/ytctyy.201504031