临床思维培养的重要性——由2例房间隔缺损误诊引发的哲学思考

申国璋　湖南省长沙市第四医院心内一科　410006



临床思维培养的重要性
——由2例房间隔缺损误诊引发的哲学思考

申国璋湖南省长沙市第四医院心内一科410006

摘要在临床工作中误诊是不可避免的。良好的临床思维是诊治疾病的基础，也是医务人员高素质和能力的体现。本文从哲学的角度分析了误诊的原因，培养科学的临床思维是减少误诊的有效途径，并提出了在临床工作中培养临床思维的方法。

关键词临床思维哲学误诊房间隔缺损

疾病的诊断依赖于患者的病史、临床表现、体格检查、实验室资料和影像学资料，良好的临床思维有利于做出快速而正确的诊断。在临床工作中误诊是不可避免的，即使是学术水平高、临床经验丰富的医师也可能会出现误诊。本文通过2例误诊病例的分析，从哲学的角度分析了误诊的原因、减少误诊的途径及培养科学的临床思维的重要性和方法。

1临床资料

病例1：患者，女性，78岁，因反复胸闷气促8年余，再发伴乏力于2014年第11次住院。既往无高血压病、糖尿病史。患者于2006年因胸闷气促第1次住院，诊断为冠心病、心绞痛、心脏扩大、永久性房颤、心功能Ⅱ级。患者于2007年、2008年因胸闷气促住院，诊断为冠心病、心绞痛、心脏扩大、房颤、心功能Ⅱ级。2008年行冠状动脉造影未见狭窄性病变，排除冠心病诊断，考虑为心肌病变。患者于2009年、2010年、2011年、2012年和2013年多次因胸闷气促住院，诊断为扩张型心肌病、心脏扩大、永久性房颤、心功能NYHA Ⅱ级。住院期间多次查心脏彩超示左房、右房扩大，右室稍大；室壁运动不协调并节段性室壁运动减弱；二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流，三尖瓣中度返流；收缩功能正常。胸片示心影增大，心胸比值为0.72。心电图示房颤，完全性右束支传导阻滞，V1～6T波低平。患者本次住院，考虑临床症状和相关检查不相符，与B超室一起讨论再次行心脏彩超示：(1)先心病(两个筛孔型上腔静脉型房间隔缺损，左向右分流)；(2)双房、右室内径扩大(右房右室为著，右房大于左房)；(3)二尖瓣前叶冗长，轻-中度返流；(4)三尖瓣及肺动脉瓣相对性关闭不全(三尖瓣中-重度返流)；(5)肺动脉压增高(收缩压)：50～53mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(6)左心收缩功能正常。

病例2：患者，女性，86岁，因反复胸闷、气促10年余于2011年第1次住院，诊断为冠心病、心绞痛，既往患者有高血压病和病窦综合征，并行永久起搏器植入术。患者亦多次在外院(包括省部级医院)住院治疗，诊断为冠心病，查心脏彩超为全心扩大，右心腔内见起搏器导线，肺动脉内径增宽，左室壁运动不协调，节段性室壁运动减弱，三尖瓣及二尖瓣轻-中度返流，肺动脉瓣轻度返流，左心收缩功能正常。胸片示心影呈普大型增大，心电图为心室起搏心律。患者于2011年行冠状动脉造影未见狭窄性病变，排除冠心病，考虑为扩心病。患者于2012年、2013年多次因胸闷气促住院，诊断为扩心病，但患者的左心功能正常，而且有右心系统扩大，再次讨论行心脏彩超示房间隔缺损(中央型约6mm，左向右分流)。

2误诊的原因

临床误诊在实际工作中常有发生，既有客观因素，也有主观因素。从客观上讲，首先，通过这2例误诊可以看到，对于典型的临床表现、体征和实验室检查，医生可能一清二楚，但是任何疾病在不同的阶段有不同的表现，尤其一些不典型的表现可能关注不够，而且很多疾病在不同的阶段有相同的表现。比如说房间隔缺损，有些可以终身无临床症状，而有些可能在婴幼儿阶段就发病；而胸闷气促症状可以是冠心病、心肌病、肺心病和风心病等心脏疾病的常见临床表现。其次，经过治疗患者临床症状的缓解也干扰了医生继续进一步探讨疾病的病因。再次，基础疾病干扰了对其他疾病的进一步诊断，比如第二例患者有高血压病、病窦综合征及起搏器植入术，对房间隔缺损的诊断有一定的干扰。最后，不同医院不同医师的知识水平有限和仪器设备的不完善，也是误诊的重要原因。

从主观上讲，临床医师对先天性心脏病认识不够，对本病相对少发人群缺乏认识，习惯性认为先天性心脏病不会发生于成年人，尤其是老年人。对先天性心脏病房间隔缺损临床表现多样性掌握不够，对既往的诊断过于盲从，缺乏全面的原因分析和进一步的检查。

3误诊的认识论原因[1]

疾病作为认识的客体，具有特定的复杂性，比如：疾病个体的差异性，疾病现象的同异性，疾病过程的治愈性和反复性，疾病发病方式的不确定性和偶然性，疾病病因的多样性和不可知性，疾病信息的模糊性等多种因素，都可能成为误诊的原因。认识手段的局限性主要表现有：病史采集不全、体格检查遗漏、实验误差和医疗设备不足等。认识过程的不确定性主要表现有：虽初步排除了部分相似疾病，但却始终难以形成依据充分的主要诊断；或虽可确定某种疾病的诊断，但却不能有依据充分排除类似疾病；筛选诊断和除外诊断法时，有可能遗漏被诊对象的实际病种，故诊断具有或然性。

医师作为认识的主体，专业水平的局限性也是误诊的重要原因。由于个体知识和技术水平的局限性，误诊自己未见过的疾病；专科发展的局限性使专科医师对他科疾病的误诊；医院设备和技术水平的局限性，误诊少见疑难疾病；当代医学知识整体认识的局限性，误诊新发生或未知的疾病。

4临床思维培养的方法

临床思维是医师的重要素质之一，是不断学习、不断思考、长期积累、长期训练的实践过程。良好的科学临床思维可以减少误诊，提高疾病的诊断率，提高疗效和改善患者的预后。因此，培养科学的临床思维是减少误诊的重要方法，具体来讲应从以下几方面培养：

4.1发散思维的培养发现临床症状、实验室检查等资料和诊断不相符时，不要轻易放过，而要积极寻找其内在的本质联系。由于专业的限制或思维的局限性，暂时无法从一定高度、深度或广度获得正确的认识，说明原来的一些思维方法或思维习惯可能合适，因而需要进行发散思维或逆向思维，多分析几种可能存在的原因，积极寻找合乎逻辑的正确诊断。

4.2求真思维的培养临床思维虽有一定的规律性，但仍是一个独立的创造过程。在临床实践中，应该避免对权威的盲从和打破惯性思维，根据疾病的病史、临床症状、实验室检查和影像学资料，具体而全面的分析疾病的病因，作出正确的诊断。对权威的盲从及盲从造成的顺延性思维，在矛盾面前不敢“排他已证伪”造成诊断的一再延误，应该用科学的怀疑精神去纠正错误证实真理[2]。惯性思维使医师的临床思维能力局限，是培养科学的临床思维的大忌[3]。正如本文所示的病例，各医院之间对彼此的实验室资料和诊断未进行全面的综合分析，相互盲从，没有因患者的治疗效果不佳而透过现象探讨事物本质，从而造成长时间的误诊，耽误患者的治疗。因此，医生应有科学的释疑精神和打破惯性思维去探讨疾病的本质，减少误诊。

4.3整体性和系统性思维的培养人的生命是一个复杂而高度统一的有机整体，一种疾病可以有累及多系统、多器官的临床症状，比如心衰可能累及呼吸系统、消化系统、泌尿系统等。不同系统不同器官的疾病可以有相同的临床症状，比如胸闷气促可以出现在冠心病、扩心病、肺心病、心肌炎等疾病。完全局限一个系统一个器官的疾病毕竟很少。整体性和系统性思维的培养应从以下几方面注意：(1)熟练掌握医学基本知识、基本理论和基本技能，是培养整体性和系统性思维的基础。(2)把人看成一个有机的整体，全面地观察病情，分析其内部与外部、局部与整体、结构与功能、心理与社会、生理与病理等各方面的表现。综合地分析其变化，才能如实地反映人体整体的统一性。(3)掌握疾病的整个发展过程，动态随访，反复验证，不断完善。(4)不但要掌握本专业的知识和技能，还要精通相关学科知识，丰富知识的宽度和深度。

4.4理论与实践相结合思维的培养人是一个复杂的综合体，关于人的医学知识更加复杂，更加庞大。医务工作者不但要有扎实的医学基本知识、基本理论和基本技能，还要把这些知识应用到临床实践中。在实际工作中反复实践，并善于总结回顾，形成自己的相应理论。在医疗实践中形成的经验有它积极的一面，对于许多疾病的思考是有益的，并且经过长期临床实践的检验证明在许多情况下是正确的。但临床实践中形成的经验有它的局限性，它促使经验思维与理论思维的分离，而凭医师自身的经验去指导临床工作，按固定的模式去思考、分析和认识疾病，从而犯经验主义错误。临床经验缺乏，仅凭理论知识生搬硬套用临床实践，则容易犯教条主义错误。优秀的医师会不断地强化自己的理论知识，用科学发展的观点培养自己的独立创新意识，克服书本僵化的教条模式，做到理论与实践的有机结合，减少误诊。

4.5辅助检查的选择和结果的判断与临床相结合思维的培养[4]现代科技的发展，为医学带来各种各样的化验检查、影像检查和器械检查，提高了诊断率。但是辅助检查的选择也应根据患者的病史、体格检查，然后依据初步诊断和鉴别诊断，选择相应的检查项目。把疾病的动态变化和各种辅助检查资料相互验证。从症状、体征及辅助检查中识别真相与假相，抓住疾病的本质，提高疾病的诊断正确率。各种辅助检查结果是诊断疾病的重要依据，但不是诊断的唯一依据。因为任何辅助检查的结果都有一定数量的假阳性与假阴性。病理检查被称为“临床诊断的金标准”，但是它同样受取材部位、取材技术和病理医生诊断水平等诸多因素的影响。此外，辅助检查大多由人工操作，其结果受操作技术、试剂质量、仪器等因素影响而产生偏差。因此，选择辅助检查及分析辅助检查结果时，必须与临床紧密结合，做到合理选择辅助检查，减少误诊。

总之，培养科学的临床思维是减少误诊的重要方法，在临床工作中要不断总结、不断实践，从哲学的角度分析误诊的原因，提高诊疗水平，最终实现零误诊。

参考文献

[1]贺达仁.临床诊断思维,医学科技哲学导论〔M〕.北京:高等教育出版社,2005：219-220.

[2]徐玫丽,贺达仁,霍继荣.培养科学的临床思维——由一例延误诊治病例引发的哲学反思〔J〕.医学与哲学：临床决策论坛版,2007,28(7):70-72.

[3]刘振华,陈晓红.导致误诊的思维原因〔J〕.临床误诊误治,2001,14(5):328-329.

[4]戴生明,范群铭,项耀钧.辅助检查误诊探讨〔J〕.中国误诊学杂志，2007,7(24):5796-5797.

(编辑雅文)

收稿日期2014-12-03

中图分类号：R581.1

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)14-1958-03