多巴胺联合通脉复力汤治疗难治性心力衰竭30例

朱琳+田中丽

摘要：目的 观察运用多巴胺微量泵入联合通脉复力汤治疗难治性心力衰竭的临床疗效。方法 采用随机分组的方法，将60例患者分为治疗组和对照组各30例。对照组予以西医常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用多巴胺微量泵入联合通脉复力汤；治疗周期为2周；观察治疗前后2组患者的主要临床症状改善情况及心功能改善情况。结果 2组患者治疗后心功能各项指标较治疗前均有显著改善（P<0.05），且治疗组疗效明显优于对照组（P<0.05）；中医证候评分方面，2组患者治疗前证候积分比较无显著性差异（P>0.05），治疗后证候积分均显著降低（P<0.05），且治疗组明显优于对照组（P<0.05）；治疗效果方面，治疗组总有效率 93.33%；对照组为 73.33%，2组比较有显著性差异（P<0.001）。结论 多巴胺微量泵入联合通脉复力汤能显著提高难治性心力衰竭的临床治疗效果，并能显著改善心衰患者的临床症状。

关键词：通脉复力汤；多巴胺；难治性心力衰竭

中图分类号：R541.6 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2014）12-0032-02

难治性心力衰竭为严重器质性心脏病的晚期，常有心源性恶病质且需反复住院，生活质量差，死亡率高。通脉复力汤是本科多年的临床经验总结而来，针对心力衰竭患者中医辨证属于心肾阳虚证的病机，以辨证论治立论组方，具有温阳利水、益气活血等功效。笔者采用多巴胺微量泵入联合通脉复力汤治疗难治性心力衰竭30例，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本研究所有病例均来源于天津中医药大学附属武清中医院心血管一科住院患者，按纳入标准，采集病例60例，随机分为治疗组与对照组各30例，以西医常规治疗为对照组，以多巴胺持续泵入加服通脉复力汤组为治疗组。其中治疗组男14例，女16例，对照组男17例，女13例，治疗组最大年龄75岁，最小年龄45岁，对照组最大年龄74岁，最小年龄48岁。治疗组病程最长12 a，最短2 a，对照组最长13 a，最短1 a。治疗组心功能III 级17例，心功能IV级13例，对照组心功能III 级16例，心功能 IV级14例，经统计学分析，两组患者在性别、年龄、心功能分级方面无明显差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2 病例选择标准

1.2.1 入选标准 （1）按照欧洲心脏病协会（ESC）2008年心力衰竭诊断和治疗指南制定的标准纳入心功能Ⅲ～Ⅳ级的难治性心力衰竭患者；（2）符合依据卫生部《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》（1993）中关于心力衰竭的临床辨证分型原则，选用其中的心肾阳虚型。（3）年龄在45～75岁之间；（4）已接受适量西药治疗且其临床表现持续相对稳定1周以上时间者；（5）自愿进入此项研究者。

1.2.2 排除标准 （1）妊娠或哺乳期妇女；（2）过敏体质或对方中中药过敏者；（3）急性心衰、心源性休克、严重心律失常、瓣膜性疾病、梗阻型心肌病、心包填塞、缩窄性心包炎、肺栓塞及明显感染者，尚未进行治疗控制的高血压患者以及高血压服用钙离子拮抗剂后并发下肢水肿者；（4）合并有脑血管、肝、肾和造血系统严重原发性疾病者；（5）肝、肾等重要脏器功能衰竭引起心力衰竭者；（6）精神病患者；（7）未能按照研究方案按时服药者；（8）未能按照要求进行随访者。

2 治疗方法

2.1 对照组 患者入院后即根据病情进行基础治疗：①一般治疗：休息、限盐、吸氧等；②利尿剂：速尿20 mg，螺内酯20 mg，每日1～2次口服；③ACEI：贝那普利2.5 mg，每日1次开始；1周后依据患者的病情及时调整用量或暂停用药。

2.2 治疗组 在对照组的基础上多巴胺1-5 ug/kg/min，开始15 min测量血压1次，1 h后每小时测量血压1次，维持血压在90～110/60～70 mmHg，持续泵入应用5 d。加服中药汤剂，予以通脉复力汤加减：黄芪30～60 g，葶苈子10 g，车前子10 g，丹参20 g，瓜蒌10 g，薤白10 g，红花15 g，川芎10 g，麦冬10 g，五味子6 g，党参12 g，桂枝15 g。随证加减：失眠者加远志、柏子仁、炒枣仁、夜交藤；血瘀者加桃仁、赤芍，纳呆腹胀者加石菖蒲、砂仁、焦三仙、平胃散；心悸者加龙骨、牡蛎；大便干者加麻仁。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次，饭后半小时温服。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 （1）心功能变化，按心功能NYHA分级判断进行心功能分级。采用彩色多普勒超声心动图测定 LV（左心室舒张末期内径）、SV（每搏输出量）、LVEF（射血分数）、E/A（舒张早期峰值与舒张晚期峰值最大流速比）来判断心衰治疗前后的心功能变化。（2）中医证候变化；（3）治疗过程中的不良反应。

3.2 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行统计分析，计量资料采用平均值±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较采用t检验或秩和检验，自身对照显著性检验用配对t检验或秩和检验。计数资料采用χ2检验，等级资料用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准

4.1.1.彩色多普勒超声心动图测定（测定时以左室腱索水平作为标准测量区） （1）LV（左心室舒张末期内径）；（2）SV（每搏输出量）；（3）LVEF（射血分数）；（4）E/A：舒张早期峰值与舒张晚期峰值最大流速比。

4.1.2 心功能 依据NYHA分级方法对治疗效果进行评价。（1）显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上；（2）有效：心功能提高1级，但不足2级者；（3）无效：心功能提高不足1级者；（4）恶化：心功能恶化1级或1级以上。

4.1.3 中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》。（1）显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；（2）有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；（3）无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少≤30%；（4）加重：治疗后积分超过治疗前积分。

注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。

4.1.4 安全性评价 1级：安全，无任何不良反应；2级：较安全，如有不良反应，可自行消除或不需做任何处理，可继续进行治疗：3级：存在安全问题，有中等程度不良反应，对症处理后可继续进行治疗；4级：因不良反应而中止试验。

4.2 治疗结果

4.2.1 2组心功能各项指标比较 见表1。

4.2.2 2组中医证候疗效比较 见表2。

4.2.3 2组不良反应观察 2组患者均于治疗前进行肝肾功能检查，结果显示均无异常，治疗结束后对全部患者进行复查，相比于治疗前，均无明显变化（P>0.05）。治疗过程中，观察组30例患者有1例（3.33%）出现胃院痞满不舒，伴恶心感，持续时间2 d，1例（3.33%）出现轻微腹痛腹泻症状，持续时间1 d，2组患者未经停药及治疗而症状自行消失，属安全性2级；对照组未出现不良反应。见表3。

5 讨论

传统临床对于心力衰竭的定义多强调该病的某个或某些病理学特征，如血流动力治疗学、运动耐力等[1]，治疗研究显示，针对心力衰竭进入了神经内分泌调控的新型治疗模式[2]。CHF时，心肌血管紧张素酶活性增加，血管紧张素II受体密度增加，导致肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性增强[3]。通脉复力汤之组方是立足于心衰的基本发病机理，在温阳益气的扶正基础上施以利水、活血等祛邪治法，标本兼顾，因此临床治疗效果显著。其中通脉复力汤中大剂量应用黄芪，黄芪主要含有黄芪16皂甙Ⅳ、多糖、氨基酸及微量元素等[4]，大剂量应用黄芪时可显著增强心功能，提高细胞代谢，有效清除血液循环障碍，从而有助于气血的正常循行，使心力衰竭症状得到有效改善。另外黄芪还可增强心肌细胞线粒体及溶酶体的功能，增强抗缺氧能力，从而起到稳定缺氧心肌细胞膜、减少心肌细胞损害[5]。多巴胺微量泵入联合通脉复力汤在充分利用西医治疗疗效的同时，又充分发挥中医治疗的标本兼顾、安全有效等特点，故可显著提高治疗效果，改善患者症状体征，对提高预后生活质量具有十分积极的意义。本次研究结果显示，多巴胺微量泵入联合通脉复力汤能显著改善患者临床症状，增强心功能，较之单纯西医治疗效果更佳，说明多巴胺微量泵入联合通脉复力汤治疗难治性心力衰竭安全有效，值得临床推广应用。本次研究结果虽然显示对于难治性心力衰竭患者的症状及体征均有一定程度的改善，但由于样本量较小、治疗时间短及经费不足等诸多客观因素的限制，因此存在较多的问题和不足之处，还有待于今后加大样本量进行进一步的研究和验证。

参考文献：

[1]Poole-WiIson PA.History，Definition and Classification of Heart Failure[J].Heart Failure New York：Churchill Livingstone.1997：69-277.

[2]Heart Failure Society of America.Executive summary：HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline[J].J Card Fail 2006，（12）：10-38.

[3]NICE.Chronic Heart Failure.National Clinical Guidelines for Diagnosis and Management in Primary and Secondary Care[J].The National Col laborating Centre for Chronic Conditions.London：NICE.2005：（5）：1-163.

[4]毛春燕.中医对充血性心力衰竭的认识及治疗对策[J].河北中医，2002，24（11）：823-824.

[5]林惠娟.强心灵治疗充血性心力衰竭的体会[J].山东中医杂志，1995，14（5）：206-207.