张震研究员关于乳腺增生病及其诊疗方案之解读

田春洪+王莉+田原+张莹洁+张震

中图分类号：R271.44 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2014）12-0001-04

张震研究员是全国名老中医，云南省中医中药研究院资深研究员，主任医师，硕士研究生导师。从事中西医结合临床与科研工作近六十年，先后出版医学著作六部，科研成果曾多次获奖。他医术精湛，学术造诣精深，诊疗经验丰富，对常见病的治疗有独到之处，善治疑难杂证，日常应诊门庭若市。其潜心研究疑难病症的中医药治疗规律。乳腺增生病是张老擅长诊治的疾病之一，诊察仔细效果卓著，本文是张老讲授我们记录整理而成，不当之处盼请大家指正。

1 乳腺增生性疾病之综合解读

1.1 本病概述 乳腺增生病（Chyperplastic mastopathy）是一种非炎症性、非肿瘤性增生病变，病理形态复杂，以导管和腺泡扩张、间质纤维组织和上皮不同程度的增生为特点，故又称乳房纤维囊性病（Fibrocystic mastopathy）。可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴有乳腺管囊性扩张；亦有发生于乳腺小叶实质者，主要为腺管及腺泡上皮增生，其次为小叶中央或小叶间的纤维组织增生，引起乳腺间质和主质不同程度的增生与复旧不良，致乳腺正常结构紊乱。

这些变化一般认为主要系内分泌功能失调所致，雌激素与孕激素比例失调，前者分泌多而后者少，导致乳腺增生过度和复旧不良[3]；同时部分乳腺组织中女性激素受体之质和量异常，使乳腺各部分增生程度参差不齐等[4]。所以西医学又将本病归属于激素增生（hormonal hyperplasia）的范畴。

本病临床最为常见，几乎占全部乳房疾病的70%以上，好发于25-45岁的女性，绝经前达发病高峰，绝经后一般不再进展，青春期前很少发病。一般超过50%的成年女性均患有此病，但多数病情轻微，有明显临床症状者仅占10%左右[1]。有资料表明，乳腺上皮不典型增生属于癌前病变，与部分乳腺癌的发生有关[2]，因此正确认识本病十分重要。

目前中医药对本病的治疗有相对优势，可在一定程度上避免或阻断其向非典型增生（atypical hyperplasia）之癌前病变（precancerous lesion）方向发展，可作为乳腺癌的防治措施之一。中医采取病证结合，辨证论治，根据标、本、缓、急，因人、因病制宜的原则，给予针对性之方药内服，或辅以必要之外治疗法可从多方面地调节患者的内分泌及免疫功能，间接作用于局部病灶，控制病情发展，缓解疼痛及其它临床症状，疗效持久，副作用少。但对于乳腺纤维化（fibrosis）程度高之患者，则中医药疗效欠佳。

1.2 病因病机分析 本病中医称为“乳核”或“乳癖”等，属“癥积，瘕块”范畴。据《内经》，《巢源》以及《杂病源流犀烛》等有关文献记述，凡是人体内或脂膜间出现包块，有形可以征，局部并不鼓胀，触之可以推移活动者，名曰“瘕”。瘕块之出现多由于七情内伤，致体内气机运行不畅，最终气结、血瘀、痰凝日积月累而成，乳核、乳癖等即属此类。《济阴纲目》引丹溪所言云“乳房阳明所经，乳头厥阴所属，或为忿怒所逆，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行……痰瘀凝滞……时日积累造成隐核”。《灵枢·经脉第十》指出的“胃足阳明经之脉……其直者，从缺盆下乳内……是主血所生病者……乳痛”等，说明本病与肝胃有关。此外，奇经中之冲脉起于小腹之内，居人体之要冲，可冲动百脉，称为“血海”，能上下循行，对于女性可“上荣于乳，下注为经”与乳疾亦有牵连。肝主疏泄，可疏利气机，若因抑郁而情志不舒，疏泄失司，气机郁滞，血行瘀阻，冲任失调；再加饮食不节，脾运失健，痰浊内生，气结、血瘀、痰凝相互为患，日久逐成肿块，积聚于乳房，便成乳癖、乳核、乳栗等病。

多数文献认为，肝肾两经及冲任二脉与乳房关系均较密切。肝郁气滞、情志内伤在乳癖的发病过程有重要影响.平素情志抑郁，气滞不舒，气血周流失调，滞于乳房经络，络脉瘀阻，不通引起乳房疼痛；肝气横逆侮土，脾失健运，痰浊内生，气滞血瘀挟痰结聚留聚乳中，故成结块。肝肾不足，冲任失调者亦颇多见。总之肝郁、肾虚是发病之本，气滞血瘀痰凝为发病之标。

1.3 临床所见 以乳房胀痛、乳房局部肿块为主，偶尔伴有乳头溢液。胀痛多具周期性，与月经有关，往往月经前胀痛加重，来潮后减轻或消失，部分患者还伴有月经紊乱或卵巢病史。亦有乳房胀痛而无明显的规律者，或表现为经常性胀痛。乳房肿块常为多发性、单侧或双侧，以外上限多见，肿块有单一型，区段结节型，局部弥漫型，囊性型，肿块或随月经周期有相应变化，经期前肿块增大，质地坚韧，经后肿块缩小变软，触诊可觉团块状肿块、表面呈结节状、颗粒状、大小不一，以多囊性结节状者居多。或与周围组织界限并不十分清楚、但与皮肤或深部组织无粘连，亦不引起乳头回缩。部分患者伴有乳头溢液，常为清水样、草黄色浆液、棕色浆液。另外本病症状之轻重还与患者的情绪波动或过于劳累有关。

2 诊断方案

2.1 疾病诊断

2.1.1 一般检察 详询病史、如经、产史、家族史等。重点观察对比两侧乳房的形态是否对称，有无局限性隆起或凹陷，注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度等情况，以初步判定是否为乳腺增生病。

2.1.2 实验室检查 血生化、血清6项性激素（E2、P、FSH、LH、PRL、T）测定。

2.1.3 诊断依据 按2002年中华中医学会外科专业委员会第八次会关于本病之诊断标准，其依据为：①乳房疼痛：乳房有胀痛、刺痛或隐痛，可双侧或单侧出现，随月经周期或情绪变化而改变。②乳房肿块：一侧或两侧乳房发生单个或多个大小不等、形态不一、质韧、边界不清之肿块，有压痛，与周围组织不粘连。③辅助检查：a乳腺超声检查：见乳腺内腺组织回声紊乱或回声增强欠均，导管可见囊状扩张。b乳腺钼靶X线检查：可见乳腺呈现较均匀增高密度影，可在一个象限或多个象限出现。c病理学检查：可见乳腺导管、腺泡不同程度增多、扩张，间质纤维组织增生。以上①、②项必备，并有③项中任意一项者即可诊断乳腺增生病。

2.1.4 鉴别诊断 为了尽可能地避免误诊，张老特就有关疑似疾病之区别列表对比如表1。其中所述各项要点虽非绝对，但可供临床初筛之用。进一步之诊查则有赖影像学资料及活体组织检查（biopsy）以确诊。

2.2 证候辨析

2.2.1 肝郁气滞证较突出者 乳房胀痛、窜痛、局部肿块；疼痛与月经异常均和情绪变化有关；心情不舒、胸胁闷胀不适；一般喜出一口长气方觉短暂之舒适，此为识别该证之要点。肿块触诊，质地虽韧而略软，触痛；同时或伴有月经失调，痛经；舌边微红，苔薄白或薄黄，脉弦等。

2.2.2 以痰瘀互结之证为主者 乳房刺痛一般不受情绪影响，肿块呈多样性，质地坚韧；舌苔白滑，舌质紫暗或有瘀斑，或舌下脉络粗胀、脉涩、弦或滑有力。经血可伴有紫色瘀块，体态多较肥硕，平素嗽痰较多等，此为辨证要点。

2.2.3 伴有肾虚冲任失调者 除有乳房疼痛或肿块，月经前加重，经后缓解外，一般均觉腰膝酸软、耳鸣脱发或伴足跟疼痛；月经周期紊乱、不调、流产、不孕、经量减少、淋漓不尽，或小腹疼痛或闭经，且多见于中年以上女性。舌质淡、苔薄白、脉细尺弱。

总之，基于本病之病因与病机，临证诊断姑且分为以上三型。但由于患者病情复杂多变，复合证与合倂证或兼夹其它证候者比比皆是。只有一切从病人实际情况出发，分清其证之主次与标本关系，才能准确全面地明辨证型，为治疗指明方向。急则治标，缓则治本，或标本兼治而主次分明，统筹处理。

3 治疗方案

3.1 治疗法则 《素问·至真要大论篇》指出“结者散之”“坚者削之”，即对体内积聚而成的病理性包块应使之消散、削减。乳腺增生病的病机主要是“滞”与“结”，治疗当因人、因病、因证、因症治益，掌握标本缓急、攻邪勿伤正、扶正勿助邪，以“疏调散结”为总则。由于证型之间常互有牵连，因此具体治疗当从患者实际证候出发灵活配合疏肝、理气、活血、化痰、补脾益肾、调理冲任等措施，综合施治。最终如《内经》所言：“疏其气血，令其调达而致和平。”

3.2 治疗方法

3.2.1 基础处方 张震研究员自拟之“乳核疏消汤”[6]。药物组成：柴胡 夏枯草，浙贝母，丹参，川芎，郁金，枳壳，茯苓，漏芦，薄荷，生甘草。

3.2.2 方义浅释 柴胡能疏达、宣透、升发、清泄，疏肝解郁，条畅气机。夏枯草可清肝热、散结消肿，浙贝母能清热化痰，散结聚、消肿块；漏芦功能清热解毒、消痈散结、通乳且兼有行血作用。郁金芳香宣透，可行气解郁，凉血破瘀；丹参有活血祛瘀，通络除烦等作用；川芎能活血祛瘀，行气解郁，张景岳谓其“能破瘀蓄，通血脉、解结气”等；枳壳长于破滞气，除积聚，理气宽中，与柴胡配伍，可升清降浊调畅气机；茯苓淡渗祛湿，可除生痰之源，既能益脾扶正又可祛邪去湿；薄荷亦有行气开郁之功；甘草补脾益气，通行十二经，调和诸药。以上各药共同配伍，可发挥疏利气机活血散结等综合作用。

3.2.3 加减化裁 肝郁气滞严重者：酌加加香附、青皮、川楝子等。痰瘀互结明显者：可加软坚散结、破血消癥之品，如三棱、莪术、牡蛎、鳖甲、海藻（去甘草）、昆布等。三棱长于破血，莪术善于破气，二者相配伍可增强行气活血、化积消癥、止痛之效。加配海藻、昆布则可加强清热化痰，散结软坚之作用，对于肝郁化火、炼液成痰，凝结为患者，尤为相宜。夹瘀血者，轻者可加泽兰祛瘀化积且可调畅月经，其性和缓，行气不峻、活血不猛当为首选，若与当归相配，共同加入上方之中则更为适宜。瘀血较重者，可酌加桃仁，红花，则活血通经，消肿散结之作用更强，其中红花可祛全身之瘀滞，桃仁则可逐局部之瘀血，而乳房属足阳明胃经之循行范围，若再配伍白芷，用其引经以“破宿血”则效果更佳。

冲任失调者：可加山茱萸、女贞子、仙灵脾、肉苁蓉、旱莲草、仙茅等。若月经量少者，选加鸡血藤、当归头、益母草；腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生、怀牛膝等。至于其它有关之原发、继发或合并之证，应加入针对性之中药协同治疗，具体选药运用，可参照张老之专著《辨证论治新理念与临床运用》第四章、第五章127-130页。

3.3 疗效评定方法 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医外科病证诊断疗效标准》中“乳癖的疗效评定”、2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议通过的“乳腺增生病疗效评定标准”制定疗效评定内容，其分值与标准如下：

3.3.1 疼痛分级与评分 乳房疼痛O级：无触压痛，无自发痛—6分。乳房疼痛1级：触压痛，无自发痛—12分。乳房疼痛2级：自发痛，以经前为主，呈阵发性—18分。乳房疼痛3级：自发痛，呈持续性，不影响生活—24分。乳房疼痛4级：自发痛，呈持续性，放射至腋下、肩背部，影响生活—30分。

3.3.2 肿块分级与评分

3.3.2.1 肿块硬度分级与评分 1级：质软如正常腺体—3分。2级：质韧如鼻尖—6分。3级：质硬如额—9分。

3.3.2.2 肿块范围分级与评分 1级：肿块分布范围局限于1～2个乳房象限—3分。2级：肿块分布范围达3～4个乳房象限—6分。3级：肿块分布范围达5～6个乳房象限—9分。4级：肿块分布范围达7～8个乳房象限—12分。（1个乳房象限按1.5分计）。

3.3.2.3 肿块大小（最大肿块直径）分级与评分 1级：肿块最大直径≤2 cm—3分。2级：肿块最大直径2.1～5 cm—6分。3级：肿块最大直径>5 cm—9分。

3.3.2.4 全身伴随症状评分 见表2。

3.4 疗效评价标准

3.4.1 计算治疗前后积分改善率 改善率=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%

3.4.2 疗效判定标准 治愈：改善率≥90%；显效：改善率70%～89%；有效：改善率30%～69%；无效：改善率<30%。

但完整、规范的临床疗效评价设计应当遵循EBM原则并按我国GCP之具体要求进行。

参考文献：

[1]陈杰，李甘地.病理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：371.

[2]Page D L.Cacner risk assessment in benign breast boipsies.Human Pathol.1986，17（8）：871.

[3]Beyroutyi MI，Beyroutyi R，Khabir A，et al，Fibrocystic mastopathy and cancer of the breast[J].About 111 cases Tunis Med，2006，84（10）626-631.

[4]Narita D，Raca M，Anghel A，et al.Immunohistochemical localization of prostate-specific antigen in benign and malignant breast conditions[J].Rom J Morphol Embryol，2005，46（1）41-45.

[5]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医外科病证诊断疗效标准[S].国家中医管理局，1994：45-46.

[6]张震.辨证论治新理念与临床应用[M].上海：上海科学技术出版社，2014：97.