血气分析对小儿腹腔镜术后苏醒期的指导意义

孙静林，刘彦涛，刘印华，廉 伟，王 伟

(1.河北省秦皇岛市妇幼保健院麻醉科，河北 秦皇岛 066000；2.河北医科大学药学院实验中心,河北 石家庄 050017)



·论 著·

血气分析对小儿腹腔镜术后苏醒期的指导意义

孙静林1，刘彦涛1，刘印华1，廉 伟1，王 伟2*

(1.河北省秦皇岛市妇幼保健院麻醉科，河北 秦皇岛 066000；2.河北医科大学药学院实验中心,河北 石家庄 050017)

目的探索小儿腹腔镜术后行血气分析对苏醒期的指导意义。方法选择择期全身麻醉下行腹腔镜手术的患儿60例，随机分为2组各30例。观察组手术结束后根据动脉血气分析结果调整麻醉机呼吸参数，指导苏醒期拔管；对照组手术结束后按照传统拔管方法，不做血气分析，根据经验拔管。记录观察组麻醉前、手术结束后及停止机械通气前血气分析pH、动脉血二氧化碳分压(arterialcarbondioxidepartialpressure，PaCO2)及动脉血氧饱和度(pulseoxygensaturation，SaO2)值，记录2组拔管时间及清醒时间，以及苏醒期躁动和低氧血症的发生情况。结果血气分析显示：观察组PaCO2在手术结束后明显升高(P<0.01)，停止机械通气前又较手术结束后明显降低(P<0.01)；SaO2在手术结束后和停止机械通气前较麻醉前升高(P<0.01)；pH值在麻醉前、停止机械通气前和手术结束后差异无统计学意义(P>0.05)。对照组清醒时间较观察组延长，术后躁动发生率高于观察组(P<0.01)。结论腹腔镜术后高碳酸血症导致内环境紊乱对小儿术后苏醒期有一定的影响，根据血气分析结果积极处理，可减少小儿术后苏醒期麻醉并发症的发生。

腹腔镜检查；麻醉觉醒；血气分析doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.029

腹腔镜手术是新型微创手术，因其具有创伤小、住院时间短、疼痛轻、术后恢复快等优点[1]，在外科领域已广泛开展，是现代医学所提出的以最小创伤代价达到最好治疗效果，以及较好地保持人体内环境稳定的微创外科典型代表[2]。秦皇岛市妇幼保健院近年来也在小儿外科逐步开展腹腔镜手术。人工气腹气体要求同时具有溶解度高、不燃烧爆炸、弥散性好、刺激性小等特点，CO2因其具有易于收集、廉价、不燃和稳定的化学性成为了首选气体[3]，但其对人体循环、呼吸及神经内分泌代谢产生一定影响。婴幼儿有特殊生理特点，人工气腹对小儿呼吸及循环的影响大于成年人,人工气腹对麻醉的控制是手术能否顺利进行的关键[4]。随着手术复杂性和难度的增加，手术时间会延长，CO2维持时间也延长，腹腔镜手术中CO2气腹在一定程度上影响患儿生命体征，引发术后并发症。而小儿腹腔容积小,腹膜吸收CO2快,易发生高碳酸血症[5]。以往的研究多集中在CO2气腹对患儿手术中呼吸和循环系统的作用，而对苏醒期影响的报道甚少。本研究旨在探讨CO2气腹导致的高碳酸血症对小儿术后苏醒期的影响，以及血气分析对减少苏醒期麻醉并发症的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月—2014年8月在我院行腹腔镜手术的患儿60例，美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；手术种类为腹股沟斜疝、鞘膜积液及阑尾炎3种，均为择期手术。术前心肺、肝肾功能均在正常范围，无明显电解质紊乱。随机分为观察组30例，男性20例，女性10例，年龄1～5岁，平均(3.4±1.2)岁，体质量9～32kg，平均(20.7±4.4)kg,手术气腹时间16～39min，平均(26.4±4.8)min；对照组30例，男性17例，女性13例，年龄1～5岁，平均(3.6±1.3)岁，体质量8～30kg,平均(18.3±4.1)kg,手术气腹时间19～41min,平均(28.2±5.6)min。2组性别、年龄、体质量及手术气腹时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前常规要求患儿禁食水6～8h，患儿入手术室前30min常规行阿托品0.01mg/kg肌内注射。患儿入室后面罩吸氧，开放静脉，采用静脉麻醉诱导：咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg,行气管插管,连接Ohmeda7500麻醉机机械通气。麻醉机呼吸参数为:潮气量10～12mL/kg，呼吸频率15～30次/min，呼吸比为1∶1.5。术中采用静吸复合麻醉，七氟烷1.5%～3%，瑞芬太尼0.2～0.4μg·kg-1·min-1微量泵持续输注，停气腹时停七氟烷，术毕停瑞芬太尼。手术结束前5min给予芬太尼1μg/kg术后镇痛。

1.3 监测指标 记录观察组麻醉前、手术结束后及停止机械通气前血气分析的pH、PaCO2及SaO2值，记录2组拔管时间及清醒时间，以及苏醒期躁动和低氧血症的发生情况。

2 结 果

2.1 观察组不同时间pH、PaCO2及SaO2比较 观察组在不同时间的pH差异无统计学意义(P>0.05)；PaCO2在手术结束后明显升高(P<0.01)，停止机械通气前又较手术结束后明显降低(P<0.01)；SaO2在手术结束后和停止机械通气前均较麻醉前升高(P<0.01)。见表1。

检测时间pHPaCO2(mmHg)SaO2(%)麻醉前7.4±0.337.4±2.199.2±0.4手术结束后7.3±0.650.7±3.8*99.6±0.3*停止机械通气前7.4±0.541.3±1.9*#99.7±0.3* F0.429187.30511.271 P0.6530.0000.000

*P<0.01与麻醉前比较 #P<0.01与手术结束后比较(q检验)

2.2 2组拔管时间、清醒时间比较 2组拔管时间差异无统计学意义(P>0.05),对照组清醒时间较观察组延长(P<0.01)，见表2。

组别拔管时间清醒时间观察组14.5±2.824.6±4.3对照组13.7±3.331.5±4.7t1.0135.933P0.3170.000

2.3 2组麻醉并发症比较 观察组术后躁动发生率多于观察组(P<0.05),2组低氧血症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组麻醉并发症比较 (n=30，例数，%)

3 讨 论

近年来,腹腔镜手术在小儿外科领域的应用越来越广泛，其有诸多优势：①创伤面更小，恢复速度更快；②术中视野清晰，大大提高操作的精度；③观察区域更广；④手术切口更小，利于美观，不会给患儿的发育和身心健康带来负面影响；⑤对患儿腹腔内的其他脏器干扰较少，可有效控制术后并发症发生率；⑥能够探查传统开腹手术无法探查的部位；⑦可以留取资料，利于今后交流与学习[6]。

腹腔镜手术麻醉要求是满足良好镇痛效果及肌肉松弛的情况下，减轻甚至消除人工气腹所导致的血气分析异常[7]。血气分析是临床常用的一种判断机体是否酸碱平衡失调以及是否缺氧和缺氧程度的指标系列，用于有效监测麻醉前、术中、术后患者的生理功能变化情况[8]。小儿腹腔镜手术麻醉的主要问题是人工气腹对患儿生理功能的影响，尤其是对呼吸及循环系统的作用。CO2气腹对呼吸的影响主要包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响及大量CO2吸收入血导致的高碳酸血症；对循环系统的干扰主要是可兴奋交感神经,增加儿茶酚胺、肾素-血管紧张素及血管加压素的释放[9]。目前学者主要的研究方向是CO2气腹对患儿术中生理功能的作用，表现为血压升高、心率加快，以及肺顺应性降低、功能残气量减少、气道压升高等[3]。但是在日常的临床工作中发现腹腔镜手术的患儿较同样行开腹手术的患儿清醒时间延长，且躁动发生率高，因此我们认为CO2气腹所引起的患儿内环境的变化可能对苏醒期也产生了一定的影响。

本研究结果显示，观察组pH值在麻醉前、手术结束后、停止机械通气前变化不大，经过调整呼吸机参数及加大氧流量处理，手术结束后和停止机械通气前SaO2有一定提高(P<0.01)，PaCO2在手术结束后有明显提高，停止机械通气前已明显下降，但仍高于对照组(P<0.01)；而对照组在未根据血气分析调整的情况下，患儿术后清醒时间较观察组延长，术后苏醒躁动的比例也明显高于观察组。虽然不能认为术后高碳酸血症所引起的内环境紊乱是导致患儿清醒时间延长及苏醒期躁动的最主要原因，但我们在研究中所选择的短效麻醉药七氟烷及瑞芬太尼，药物代谢时间都很快，并且也给予芬太尼作为术后镇痛，因此认为应不存在麻醉药物残留及术后镇痛不全对结果的影响因素。有学者认为腹腔镜手术的CO2气腹对血气分析的PaCO2值无明显影响[10]，本研究结果与之不同，这可能与患儿年龄、术中气腹压力、持续时间及外科操作等多因素有关。此外，虽然七氟烷本身是引起儿童苏醒躁动的重要原因[11]，但本研究发现，在同样应用七氟烷的条件下，观察组的躁动比例并不高，而对照组则明显高于观察组，说明七氟烷在本研究中对术后躁动未起到决定性作用。从本研究结果中也可以看出，腹腔镜手术对患儿术后呼吸功能恢复影响轻微，患儿拔管时间并未延长，且苏醒期低氧血症的发生率也不高，与相关文献报道基本一致[12]。

综上所述，小儿腹腔镜手术后的高碳酸血症所引起的内环境紊乱导致患儿清醒时间延长和躁动发生率增加，影响了患儿术后苏醒期质量。术后应及时监测血气分析并积极处理，才能有效减少苏醒期麻醉并发症的发生。

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[12] 梁敬柱.106例小儿腹腔镜手术麻醉的临床效果观察[J].医学信息：中旬刊，2011,24(2)：493-494.

(本文编辑：许卓文)

2015-02-02；

2015-02-12

秦皇岛市科学技术研究与发展指导计划(201401A189)

孙静林(1973-)，女，辽宁昌图人，河北省秦皇岛市妇幼保健院副主任护师，从事麻醉复苏护理研究。

*通讯作者。E-mail：hbydwangwei@163.com

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1007-3205(2015)11-1343-03