左肱动脉入路在主髂动脉闭塞腔内再通术中的应用

张学强，赵淑娥，王洁霞，秦 鹏，李树森，吴广迎

(1.邢台医学高等专科学校第二附属医院血管介入科，河北 邢台 054000；2.冀中能源邢台矿业集团总医院体检中心，河北 邢台 054000)



·论 著·

左肱动脉入路在主髂动脉闭塞腔内再通术中的应用

张学强1，赵淑娥2，王洁霞1，秦 鹏1，李树森1，吴广迎1

(1.邢台医学高等专科学校第二附属医院血管介入科，河北 邢台 054000；2.冀中能源邢台矿业集团总医院体检中心，河北 邢台 054000)

目的观察左肱动脉入路在主髂动脉闭塞病变腔内再通术中的应用效果。方法选择主髂动脉闭塞症患者14例，其中单侧髂动脉闭塞11例，Leriche综合征3例，采用左肱动脉穿刺入路，在6F90cm长鞘支撑下，顺行突破主髂动脉闭塞段，观察再通技术成功率及围手术期并发症发生情况。结果14例患者中，11例行球囊/支架血管成形术，3例行动脉导管接触性溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT)+血管成形术，14例患者共植入血管支架31枚，手术成功率100%，术后症状缓解率100%。发生手术并发症3例，无腹主动脉夹层、破裂等严重并发症，无围手术期死亡病例。结论左肱动脉入路顺行性腔内再通技术操作安全，成功率高，严重并发症少，可作为主髂动脉闭塞病变的首选操作路径。

动脉闭塞性疾病；血管成形术；肱动脉doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.027

主髂动脉闭塞症是血管外科常见的病变类型，大部分是因动脉硬化、血管狭窄、闭塞、血栓形成、机化等综合因素形成的，近年来，随着腔内再通技术的提高和介入器材的不断完善，微创的腔内治疗已成为首选治疗手段之一。但慢性闭塞血管腔内粥样硬化斑块和机化血栓较硬，由股动脉入路逆行突破闭塞段时，导丝更易进入内膜下腔，在病变近端常常不易及时返回真腔，导致再通失败或破坏近端动脉分支，甚至可导致主动脉夹层等严重致命性并发症，临床处理较为棘手。近年来，我科采取经左肱动脉入路，顺行突破开通主髂动脉闭塞病变，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年4月—2014年9月邢台医学高等专科学校第二附属医院收治的主髂动脉闭塞症患者14例，男性12例，女性2例，年龄40～80岁，平均(65.07±7.19)岁，病程2～14个月，其中3例患者突发急性下肢疼痛、麻木、肢体厥冷，余11例患者均为慢性间歇性跛行加重，伴肢端坏疽2例，伴足底溃疡1例。所有患者均有一项以上危险因素，有长期吸烟史9例，高脂血症7例，并发高血压病8例，冠心病4例，脑梗死史12例，2型糖尿病4例，既往心脏移植术史1例，右下肢高位截肢1例。14例患者中，累及肾下腹主动脉及双侧髂动脉(Leriche综合征)3例，单侧髂动脉闭塞11例，均为累及髂总动脉开口或近端受累病变。按Fontaine缺血分期标准患者分期情况见表1。

表1 Fontaine缺血分期标准及患者分期情况

1.2 术前准备

1.2.1 患者准备 完善血常规、生化全项、血栓5项、心电图、超声心动图、胸部X线片等常规检查，除外手术和抗凝禁忌证，下肢CT血管造影术/ 数字减影血管造影检查明确病变范围及程度，确定病变靶血管和动脉入路选择。术前监控血糖、血压，嘱患者严格戒烟，术前3d口服拜阿司匹林100mg、1次/d，氯吡格雷 75mg、1次/d，阿托伐他汀20mg、1次/晚，术前24h缓慢静脉滴注林格液1 000mL进行水化，急诊患者术前1d口服负荷剂量拜阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。

1.2.2 器材准备 肱动脉穿刺采用外径为4F的COOK微穿刺系统，以减少血管损伤，肱动脉所用的鞘管尺寸一般应限制在6F以下，由于肱动脉入路至病变部位较远，需准备90cm长鞘以提供良好的稳定性和支撑力，并预备具有良好支撑力的导丝导管。另外，经肱动脉入路较长，使用的导管与球囊也要有足够支撑力，当泥鳅导丝和单弯导管突破困难时，需选用同轴长度150cm的支撑导管与慢性完全性闭塞病变(chronictotalocclusion,CTO)导丝配合突破病变部位，如2.6～4.0FTrailBlazerTM支持导管、CXI支撑导管、Reekross强推送力球囊(ClearStreamTechologies)、treasure12CTO导丝、V18超滑导丝等，这些设备能在治疗中帮助通过病变部位，顺利突破病变进入真腔。同时应用左肱动脉入路时，应充分考虑患者的身高，评估导管、导丝、球囊及支架的操作长度是否与病变范围相匹配[1]。

1.3 再通治疗 患者取平卧位，左上肢外展90 °并充分外旋，取左侧肘窝皮肤肘横纹线上方 1cm肱动脉搏动最强处为穿刺点，局部麻醉后，采用COOK4F微穿刺系统，以改良Seldinger技术行肱动脉单壁穿刺。穿刺成功后，交换置入5F动脉鞘，经鞘管引入猪尾导管，在腹主动脉段行下肢动脉造影，之后再交换引入6F90cm长鞘置于腹主动脉下段作为支撑，采用4F椎管、5F多功能导管配合260cm泥鳅导丝突破病变，当突破困难或导管不能跟进时，可同轴应用TrailBlazer或CXI支撑导管treasure12CTO导丝、V18超滑导丝等顺行突破，突破成功并造影确定导管位于动脉真腔后，根据病变情况选择性行置管溶栓或动脉支架成形术；支架成形术前，应用6mm球囊扩张导管，由远及近依次预扩张病变段。对于腹主动脉下段和双侧髂动脉病变者，先以穿线技术(Flossing技术)将导丝由一侧股动脉鞘引出体外，建立通路后，再顺行突破另一侧病变，采用左肱动脉和一侧股动脉联合入路，以6mm球囊扩张导管，同时预扩张腹主动脉下端及双侧髂动脉后，再以Kissing技术同时植入双侧主髂动脉支架，注意肾下腹主动脉支架释放时，2枚支架近端尽量平齐，以免造成双侧血流差异。14例患者中的11例患者一期行球囊/支架动脉成形术，有5例联合一侧股动脉插管入路，行双侧髂动脉支架成形术，其中2例病变累及一侧髂总动脉开口，3例肾下腹主动脉闭塞累及双侧髂动脉(Leriche综合征)；另3例患者行髂动脉造影时，发现腔内充盈缺损(动脉血栓形成)，先行动脉导管接触性溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT)，溶栓6～24h后，血栓部分溶解，二期顺利完成动脉球囊/支架成形术。

1.4 术后处理 所有患者术后联合抗血小板药物治疗(拜阿司匹林 100mg/d，长期口服，氯毗格雷75mg/d，口服6～12个月)，低分子肝素钙 0.4mL皮下注射，1次/12h，3～7d；术后住院观察治疗3～7d。10例联合口服西洛他唑或安步乐克3～6个月。

1.5 统计学方法 应用SPSS11.0 软件包进行数据分析，计量资料比较采用配对t检验。P<0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

14例患者均采用左肱动脉穿刺入路，顺行开通动脉闭塞段成功，共植入支架31枚，手术成功率100%。其中11例行主髂动脉支架成形术，植入支架24枚，全部为自膨式金属支架；3例行CDT+支架成形术，植入支架7枚。14例患者17条肢体术后间歇性跛行改善，静息痛消失，症状缓解率100%。14例患者术前平均踝肱指数为0.404±0.070，术后平均踝肱指数为0.787±0.10，术后明显高于术前，差异有统计学意义(t=28.089，P<0.01)。

术后出现左肱动脉穿刺部位并发症3例，并发症发生率为21.43%。1 例左肱动脉假性动脉瘤，超声下探头压迫止血后消失；1例血肿压迫导致尺神经损害，经营养神经及功能锻炼治疗3个月后，症状缓解，功能大部分恢复；1例局部血肿重新加压包扎1d后好转。无支架内急性血栓形成、肱动脉狭窄闭塞及动脉夹层、动脉破裂出血、血肿、死亡等严重并发症。见表2。

表2 左肱动脉穿刺并发症情况

14例患者均进行了随访，随访时间3～24 个月，1例患者3个月后失访。1例足趾干性坏疽截趾后创面愈合良好，1例肢端干性坏疽拒绝截趾手术者随访3个月，病情无进展，另1例足底溃疡间断换药2个月后愈合，患者术后保肢率100%。3例患者术后12个月复查超声显示支架内局限狭窄30%～50%，患者无自觉症状，继续随访中。

3 讨 论

主髂动脉是动脉硬化最常累及部位之一，也是腔内血管再通治疗的较早涉及领域之一，经过20余年的发展，腔内介入技术不断进步，介入器材也逐步完善，治疗成功率和疗效逐步提高。杨燎等[2]研究结果表明腔内治疗和主股动脉旁路术治疗主髂动脉长段闭塞病变均可取得良好的远期疗效，治疗的最终目的即保肢率差异无统计学意义。路延平等[3]报道31处髂动脉病变腔内经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)或PTA联合支架植入术(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS)后6、12、24个月通畅率达96.7%，90.3%和76.9%。

与手术相比，腔内技术具有微创、安全、适应证广、可重复治疗等明显优势，在临床上已经作为主髂动脉闭塞症的首选治疗措施。随着经验的积累和介入器材的完善，腔内治疗的适应证也逐步拓展，以往认为腔内治疗成功率较低的TASCⅡ分型中的C、D期病变，也突破了技术瓶颈，使越来越多的患者避免了开刀之痛。2007版修订的TASCⅡ指南认为，依靠目前的技术手段,腔内治疗弥漫性和长段闭塞性病变并不影响手术成功率和远期通畅率，2～5年的通畅率可达81%～75%[4]。

腔内治疗成功的关键是闭塞段的突破，尤其是长段病变，再通成功率不高，是治疗失败的主要原因，而建立合适的入路是手术成功的先决条件。下肢动脉硬化闭塞症行介入治疗的常规手术入路是经股动脉路径。赵克强等[5]认为，经股动脉逆行开通主髂动脉闭塞病变时易进入内膜下，且于腹主动脉下段不易返回真腔，从而导致手术失败，同时还有损伤腹主动脉分支，甚至主动脉夹层、破裂等严重致命性并发症风险。Ye等[6]认为，经肱动脉入路可同时治疗髂-股-腘动脉病变，顺血流方向开通入路可避免股动脉穿刺入路可能引起的腹主动脉下段或髂总动脉夹层形成。佟铸等[7]认为肱动脉入路的主要适应证包括股动脉无法穿刺、股动脉入路影响力量传导等。

在穿刺左侧和右侧肱动脉的选择方面，王健等[8]和Gan等[9]主张穿刺左侧肱动脉，而Zeller[10]主张左右侧均可，Basche等[11]认为应选择非优势侧肱动脉。也有报道采用右肱动脉路径行主髂动脉再通取得成功[12]。但我们认为左侧肱动脉更为合理，理由是：①避免经过右侧头臂干和左侧颈总动脉开口，降低了卒中的风险；②避免经右侧头臂干进入降主动脉的插管难度；③左侧的操作路径较为顺直，更利于力量的传导和导管导丝的掌控。

本研究共完成左肱动脉路径的主髂动脉再通术14例，所有患者均顺行腔内再通成功，成功率100%，无返回真腔困难或主髂动脉破裂出血、脑卒中、肱动脉损伤闭塞等严重并发症。经肱动脉入路有以下优势：①有效规避了腹主动脉夹层、破裂出血等严重致命性并发症风险；②配合COOK90cm6F长鞘增加支撑力，导丝顺血流向下通过闭塞段成功率较高，由内膜下返回真腔的概率更大；③对于髂总动脉开口闭塞的病变，顺行操作时导管导丝操控性更好，更容易进入病变血管开口，提高再通成功率；④需要留置溶栓导管时，患者无需卧床制动，治疗依从性也更好；⑤降低了术后卧床所致的下肢深静脉血栓等并发症风险。

肱动脉入路的主要缺点是：①血管相对细小，且移动度较大，穿刺难度增加；②穿刺和血肿易导致正中神经损害，甚至可造成上肢功能永久性损害；③只能允许置入6F以下口径鞘管，部分器材通过受限(如直径10mm以上支架、8mm以上覆膜支架等)。

肱动脉穿刺的主要并发症为血肿、假性动脉瘤和正中神经损伤。穿刺位置过高、动脉侧壁穿刺、压迫位置不准确、反复穿刺是肱动脉穿刺出现并发症的主要原因。规范的穿刺及压迫止血技术、充分认识肱动脉解剖学特点可以减少穿刺的并发症。本研究3例穿刺相关并发症均为早期患者，与反复穿刺和溶栓、抗凝治疗、肢体未能严格制动等因素相关。随着肱动脉穿刺技术熟练掌握，并严格控制肝素等抗凝药物用量，穿刺相关并发症可以预期降低。如需更大口径的器材，也可以通过股动脉联合入路的方法加以解决。因此，笔者认为可推荐左肱动脉入路作为复杂主髂动脉闭塞病变的首选突破路径，配合置管溶栓、碎栓、取栓等技术，以提高手术成功率，降低严重并发症风险。

由于本研究样本量较小，经验有限，肱动脉路径顺行突破技术还有待于在更多的病例中应用，并不断完善，积累更多经验，以期更好更安全地应用于临床。

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(本文编辑：赵丽洁)

2015-05-13；

2015-08-25

邢台市科学技术研究与发展计划(2013ZZ031-11)

张学强(1971-)，男，河北邢台人，邢台医学高等专科学校第二附属医院副主任医师，医学学士，从事血管疾病介入治疗研究。

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1007-3205(2015)11-1336-04