颅脑损伤患者免疫功能变化的临床研究

封林森，马建华，季海明，刘艺春，季爱平

(江苏省泰兴市人民医院，江苏 泰兴 225400)

颅脑损伤患者免疫功能变化的临床研究

封林森，马建华，季海明，刘艺春，季爱平

(江苏省泰兴市人民医院，江苏 泰兴 225400)

目的探讨颅脑损伤对患者免疫功能的影响及其临床意义。方法随机选取颅脑损伤患者60例作为实验组,选择同期门诊正常体检者20例作为对照组,实验组患者按格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分分组后,分别在伤后24h、第4天及第14天采集血清检测CD4+、CD4+/CD8+及白细胞介素-6(IL-6)并观察其变化。结果颅脑损伤后24h内患者血中T淋巴细胞CD4+、CD4+/CD8+及IL-6即开始显著下降;GCS分值越低者变化越明显。上述指标在第14天已趋于恢复，预后良好患者与重残、死亡病例上述指标间比较差异有统计学意义。结论颅脑损伤患者存在明显的免疫功能抑制,重型颅脑损伤患者的病情变化和预后与细胞免疫功能的抑制程度关系密切。

颅脑损伤;免疫抑制; T 淋巴细胞亚群;白细胞介素6

自从免疫-神经内分泌网络假说提出以来，中枢神经系统与免疫系统之间相互关系的研究已越来越受到重视，颅脑外伤患者引起的免疫抑制及继发损害、并发感染等严重影响患者的预后和生存。其中炎性因子及T细胞亚群稳态的改变已成为临床研究的重点。本研究通过对颅脑损伤患者血清中T细胞亚群CD4+、CD4+/CD8+及白细胞介素-6(IL-6)进行动态检测,旨在为临床合理的脑保护提供理论依据。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2013年10月—2014年3月经我院急诊收治入院的颅脑损伤患者60例作为实验组，经脑CT检查确诊，无其他严重合并伤，其中男45例，女15例；平均年龄36.7岁；受伤时间<24h；平均入院时间8.9h；脑挫裂伤21例,脑干损伤7例，硬膜外血肿14例, 硬膜下血肿11例,多发血肿7例；合并颧弓骨折6例,四肢骨折5例,腰椎横突骨折3例；车祸伤31例,高处坠落伤12例,摔伤9例,砸伤8例。根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)结果分为3组：轻型组(GCS 13～15分)18例，中型组(GCS 9～12分)21例，重型组(GCS 3～8分)21例。选择同期我院门诊健康体检者20例作为对照组，男15例，女5例；平均年龄34.7岁。所有研究对象近期内未用免疫调节剂,排除患有细胞免疫性、感染性及神经系统其他疾病者。各组间性别、年龄比较差异均无统计学意义。

1.2血样采集处理及检测方法 对照组清晨空腹抽取静脉血5mL；实验组均在入院后第1，4，14天空腹抽取外周静脉血5mL置抗凝管，分离血清，并放置于-80℃冰箱保存待测。IL-6测定采用酶联免疫吸附法，试剂盒由北京晶美生物技术公司提供；T淋巴细胞亚群检测采用直接荧光免疫法,所用单抗均为IgG型单抗,以F1TC、PE直接标志,在EPICS XL型流式细胞仪(Beckman Coulter 公司, 美国)上机测定。

1.3预后分组 伤后3个月随访患者，使用格拉斯哥预后量表(GOS)评价患者预后：良好为神志清，言语及肢体功能恢复正常；中残为神志清，生活能自理；重残为神志清，需他人照顾；植物生存为长期昏迷，呈去皮质或去大脑强直状态；死亡。将预后良好、中残者划为A组，将预后重残、植物生存、死亡者划为B组，比较2组入院后第14天CD4+和IL-6水平。

2 结 果

2.1不同程度颅脑损伤后各时间点血清CD4+、CD4+/CD8+、IL-6水平比较 中型组和重型组血清CD4+、CD4+/CD8+、IL-6水平在第1，4，14天与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；轻型组血清CD4+、CD4+/CD8+、IL-6水平在第4天与对照组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2不同GOS预后患者入院第14天CD4+、IL-6水平比较A组34例，CD4+(33.47±9.51)%，IL-6(132.74±51.2)μg/mL；B组26例，CD4+(24.81±8.73)%，IL-6(187.58±27.74)μg/mL。A组CD4+水平高于B组(P<0.05)，IL-6水平低于B组(P<0.05)。

3 讨 论

神经系统在调节机体免疫功能方面起着重要作用，神经系统的损害必然对机体免疫功能产生一定的影响，颅脑外伤会导致患者机体免疫系统受损，与机体其他部位的损害不同，神经系统的损伤和血脑屏障的破坏在免疫抑制过程中起着特殊的作用。下丘脑是机体调控免疫全身功能的枢纽,颅脑损伤患者可伴有下丘脑损伤,引起下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常,使机体内分泌和代谢功能发生紊乱,从而通过对激素水平、神经递质、内啡肽、交感神经等的影响而调节免疫功能[1]。既往研究表明，由于免疫抑制，急性重症颅脑外伤患者发生继发性感染率在70%以上，且单纯抗感染疗效差，病死率极高，约占治疗后期病死率的1/2，证明颅脑外伤患者存在免疫抑制，且免疫功能障碍程度与伤势严重性相关[2]。

表1 各组不同时间点T细胞亚群及细胞因子的比较

注：①与对照组比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.01。

CD4+属于辅助诱导性T淋巴细胞亚群,能促进B细胞、T细胞和其他免疫细胞的增殖与分化，协调免疫细胞间的相互作用,是特异性免疫系统的主要控制者,在免疫应答的全面调节中起着关键性的作用,其减少表示细胞免疫功能减弱及B淋巴细胞产生的免疫球蛋白减少；CD8+是抑制性细胞毒性T淋巴细胞亚群,其增多表示免疫抑制;CD4+/CD8+细胞比值表示两者功能平衡状态，是人体免疫系统内环境稳定最重要指标，正常情况下，两者处于动态平衡及相互反馈调节状态，如比值降低,则引起机体免疫功能降低。因此，颅脑外伤后存在免疫抑制，与CD4+T细胞的数量减少有关[3]。颅脑损伤患者出现CD4+明显下降,CD4+/CD8+比值倒置已被广泛承认的机制是:①颅脑创伤后巨噬细胞和中性粒细胞异常活化,前列腺素E2(PGE2)产生增加，PGE2对免疫系统产生向下调控，同时还可激活CD8+，导致免疫抑制；②从颅脑损伤患者血中提取出一种具有免疫活性的物质—脑抗原,它能激活T淋巴细胞并促其向CD8+转化；③创伤后患者血清中出现多种具有免疫抑制作用的血清因子,同时血清中具有免疫增强作用的物质(如纤维结合蛋白)减少,这些物质共同作用于机体,导致免疫抑制[4]。颅脑外伤后导致CD4+T细胞数量减少，而且淋巴细胞的功能也发生障碍，使吞噬细胞的活化受抑制，影响机体抗细菌、病毒、真菌及寄生虫侵袭的能力，导致感染机会增加。本研究结果表明，颅脑外伤后患者外周血中T细胞CD4+及CD4+/CD8+值在颅脑外伤伤后第1天较对照组即明显降低，至伤后第14天患者外周血中的CD4+T细胞有所恢复，且预后较好者CD4+水平较高，这与文献[5-6]研究结果一致。

近年来的研究表明，急性颅脑损伤后出现的继发性脑损伤是预后不良的重要因素，颅脑外伤后继发性脑损伤是指创伤后数小时、数天或更长时间发生的神经元损伤，是原发性脑损伤及全身因素导致微环境改变对神经元产生的损伤，而炎症反应以及相关炎性细胞因子是继发性脑损伤中的重要因素[7]，其中炎性递质IL-6、TNF-α等导致的全身炎症反应综合征，促进炎症细胞的聚集和激活，增强嗜中性粒细胞及单核细胞的黏附作用，破坏脑血管结构和血脑屏障，从而继发脑组织神经元损伤、变性、凋亡，加重颅脑损害。颅脑损伤早期，脑组织被破坏，炎症反应强烈，周围血中的巨噬细胞和白细胞浸润，小胶质细胞活跃，星形胶质细胞增生，启动强烈的免疫应答，产生大量的IL-6。IL-6能诱导血管内皮细胞黏附分子表达，促进IL-2、IL-8等炎性细胞因子合成，引起血管炎性反应；促进氧自由基释放，参与炎症反应和组织器官的损伤，致神经元继发死亡；增强兴奋性氨基酸的毒性作用；激活以酶原形式存在的无活性基质金属蛋白酶，导致血脑屏障破坏、通透性增加，促进脑组织继发性损伤[8]。本研究结果表明，颅脑外伤后1～14d内患者血清IL-6明显增加，且与损伤程度有明显相关性，第14天血清IL-6水平与预后有明显相关性。因此阻断炎症递质IL-6等导致的继发性脑组织损伤是提高颅脑损伤患者抢救成功率、改善患者预后的关键。

综上所述，脑外伤患者存在不同程度的免疫功能低下，因此在临床上要加强对脑外伤患者的免疫功能监测，寻求有效的治疗方法阻止细胞免疫抑制,从而减轻继发性脑损害及减少并发症产生, 可为治疗创伤性颅脑损伤探求新的思路和方法。

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马建华，E-mail:m-j-h@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.19.018

R651.1

B

1008-8849(2015)19-2105-02

2014-04-20