肺复张对急性呼吸窘迫综合征的疗效观察

卢大平

(海南省东方市新街中心卫生院，海南 东方 572621)

肺复张对急性呼吸窘迫综合征的疗效观察

卢大平

(海南省东方市新街中心卫生院，海南 东方 572621)

目的 探讨肺复张法治疗急性呼吸窘迫综合征的疗效。方法 选取60例急性呼吸窘迫综合征患者给予肺复张治疗，并且观察治疗前后患者血气指标和血流动力学等变化。结果 治疗后4 h患者p(O2)、p(O2)/FiO2及CO较治疗前显著改善(P均<0.05)，pH、p(O2)、HR、MAP以及CVP与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗4 h后患者的肺顺应性较治疗前明显改善(P<0.05)。本组患者无一例发生气胸和纵隔气肿以及皮下气肿等不良反应发生。结论 临床中对于急性呼吸窘迫综合征实施肺复张治疗是可行的，能够有效地改善患者的氧合与肺顺应性，且对患者血流动力学的影响也比较小，值得临床中应用。

急性呼吸窘迫综合征；肺复张；肺顺应性；氧合

急性呼吸窘迫综合征是临床常见疾病之一，严重影响患者的肺功能，并且对患者的呼吸系统影响也比较大。由于该病的发病较急，且病情发展较快，预后较差，导致病死率较高[1]。因此，临床中常给予机械通气治疗以改善患者的呼吸功能，但这种治疗方法的并发症较多，影响整体治疗的效果[2]。临床中如何有效地提高该病的临床治疗效果，降低相关并发症的发生是医师们关注的重点。随着医疗水平的不断发展，肺复张法逐渐得到临床中的肯定，尤其对于心肺复苏的患者来说，这种治疗能够较好地提高临床治疗效果，且对改善患者的肺功能具有明显的优势。2011年1月—2013年6月笔者结合自己多年的临床治疗工作经验，对急性呼吸窘迫综合征患者实施肺复张法治疗，并且取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院上述时期收治的60例急性呼吸窘迫综合征患者，均符合1994年欧美联席会制定的急性呼吸窘迫综合征的临床诊断标准[3]：①急性起病；②氧合指数不足200；③肺动脉楔压不足18.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或者临床中无左心房高压的情况发生；④正位X射线检查其肺部呈现侵润影；⑤同意此次临床研究的对象。排除标准：①年龄≤18岁，或者≥75岁；②血流动力学不稳定的患者；③伴有严重心律失常或者急性心肌缺血患者；④严重的肺气肿患者；⑤不同意此次研究者。男39例，女21例；年龄23～67(45.1±3.3)岁。严重外伤患者39例，重症肺炎患者13例，肝衰竭患者8例。

1.2 治疗方法 参照文献[5]方法。患者取仰卧位，监测血压和心电图，给予丙泊酚后实施气管插管，连接多功能呼吸机进行通气。在患者颈内静脉或锁骨下静脉位置置入中心静脉导管，连接压力传感器。行桡动脉插管需要与传感器、血流动力学监测仪进行连接，并监测其心排血量(CO)与平均动脉压(MAP)。然后设置通气参数，采取容量控制模式，潮气量为7.0 mL/kg，呼吸频率为25～30次/min，有效设定呼气末正压(PEEP)为35.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，维持时间为30 s，并且在5～10 s进行调整呼吸前支持的条件。对患者实施肺复张法通气前应给予充分镇静剂，待患者镇静达到Ramsay4～5级时实施肺复张通气。实施过程中要选择合理的PEEP，将呼吸机的模式调整为压力控制模式，PC为25.0 cmH2O，PEEP 20.0 cmH2O，控制呼吸频率为20次/min，持续时间为60 s。保持吸入氧浓度(FiO2)不变，每隔5 min降低PEEP 2.0 cmH2O，待血氧饱和度[Sp(O2)]不足90.0%为止。依此进行再次复张，并且合理地维持肺泡的开放。

1.3 观察指标 ①血气指标，包括pH、二氧化碳分压[p(CO2)]、氧分压[p(O2)]、p(O2)/(FiO2)；②血流动力学指标，包括HR、CO、MAP、CVP；③肺顺应性；④不良反应。

2 结 果

2.1 治疗前后血气指标对比 治疗4 h周后pH、p(CO2)、p(O2)、p(O2)/FiO2对比分析，治疗前和治疗后4 h 2组的pH和p(CO2)与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)，而p(O2)、p(O2)/FiO2较治疗前显著改善(P均<0.05)。见表1。

表1 治疗前后血气指标比较

2.2 治疗前后血流动力学指标对比 治疗后4 h HR和MAP以及CVP较治疗前差异无统计学意义(P均>0.05)，但CO显著改善(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后血流动力学指标对比

2.3 治疗前后肺顺应性比较 本组治疗前肺顺应性为(26.22±4.24)mL/cmH2O，治疗4 h后为(34.72±2.74)mL/cm2O,与治疗前比较有显著性差异(t=11.361,P<0.05)。

2.4 不良反应 本组无一例发生气胸和纵隔气肿以及皮下气肿等不良反应。

3 讨 论

急性呼吸窘迫综合征在临床中具有较高的发病率，预后较差，病死率较高。其中，低氧血症是临床中造成该病患者死亡的最主要原因。临床中休克和创伤以及感染等因素均是该病的诱发因素[6]。该病尚无特效的治疗方法，其临床治疗原则是及时纠正其继续肺损伤，并加强原发疾病的治疗和机械通气，预防其他器官功能损伤[7]。临床中采取呼吸支持的最主要方式还是机械通气。随着人们对该病的深入研究，机械通气相关性肺损伤的认识也越来越深，很有可能会引发气压伤，进一步加重病情，甚至会直接诱导肺损伤。临床常采取小潮气量和低通气量的方法进行通气治疗，但是这种小潮气量通气很容易使得肺泡塌陷难以复张，最终导致肺容积减少，其低氧的症状无法纠正，而加重病情发展。

肺泡复张治疗急性呼吸窘迫综合征，主要是增加患者的肺容量，并且积极改善氧合指数和呼吸系统的顺应性[8-9]。肺复张方法治疗效果比较明显，并且可有效地维持血流动力学稳定。整个治疗对患者的呼吸系统影响小，从而较好地改善肺顺应性[10]。同时，肺复张主要是肺保护性通气的调整，主要对无通气功能的肺泡使其通气，从而与相通的气道保持通畅，改善残气量，并且降低通气和血流的比例失调，大大改善氧合[11]。肺复张的策略主要是肺保护性通气的一个重要调整方式，主要是在机械通气的过程中间断性地给予高于平常气道压的压力，并且维持一定的时间而达到肺泡完全复张。临床中只有15.0%～25.0%的患者在实施肺保护性通气后能够提高其吸氧的浓度，但是高浓度吸氧很容易导致吸收性的肺不张。因此。临床中如何巧妙运用肺复张的手法对其大量的塌陷肺泡进行复张具有重要的意义。研究表明，肺复张前的CT显示急性呼吸窘迫综合征患者存在有大量的肺泡塌陷情况，而且在肺复张过程中，肺泡塌陷的部分逐渐发生复张，且复张之后的塌陷肺泡已经基本上完全开放[12]。对于早期急性呼吸窘迫综合征患者塌陷的肺泡与低氧状况呈正相关性，且RM能够较好地促使塌陷的肺部较快的复张，并且进一步改善其氧合状况，使得急性呼吸窘迫综合征患者在复张之后可以降低氧浓度的吸入[13]。

肺复张很有可能会增加患者胸腔内部的压力，最终导致静脉血回流减少，降低其右心室前负荷，使得血流动力学指标发生波动，尤其对严重的心功能不全患者其影响较大，甚至会出现心律失常。本组数据显示，治疗后4 h患者p(O2)、p(O2)/FiO2及CO显著改善，而HR、MAP以及CVP无明显改善。进一步分析显示，急性呼吸窘迫综合征患者的临床治疗过程中，肺复张能够较好地维持其血气指标和动力学指标的稳定，并且有效地改善相关指标，从而提高患者的整体治疗效果。临床中肺复张治疗能够有效地改善患者肺内的气体分布状况，进一步增加肺水的清除面积，大大提高肺周围的压力，从而减少肺血流；同时，还能够减少肺泡表面的活性物质流失，降低肺部炎症反应，减少肺泡上皮细胞与肺内皮细胞的损伤，从而改善患者肺血管的屏障功能[14]。同时，这种方法的治疗效果显著，能够更好地保护肺。但是这种方法很容易受到患者自身条件的影响，应充分考虑，从而更好地提高临床疗效。

本研究显示，肺复张能够较好地改善急性呼吸窘迫综合征的氧合作用，促进肺塌陷的复张，有效地改善低氧血症的状况，从而提高整体的临床疗效。另外，治疗4 h后患者的肺顺应性较治疗前明显改善。可见急性呼吸窘迫综合征患者实施肺复张治疗能够提高患者的肺顺应性，避免肺功能不良，降低严重并发症的发生。本组患者无一例发生气胸和纵隔气肿以及皮下气肿等不良反应，说明该方法安全性高，不良反应少。尤其在以后急性呼吸窘迫综合征的治疗过程中，应用肺复张能够较好的改善患者的临床症状，降低相关并发症的发生。

综上所述，临床中对于急性呼吸窘迫综合征患者实施肺复张治疗是可行的，能够较好地改善患者肺泡塌陷的复张，进一步改善患者的氧合与肺顺应性，且对患者的血流动力学的影响也比较小，值得临床中应用与推广。

[1] 王存,郭发良,卜会驹,等. 两种肺复张策略在急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用比较[J]. 中国实用医刊,2013,40(12):7-9

[2] 张威威. 27例急性呼吸窘迫综合征患者肺复张疗效观察[J]. 中国保健营养,2013(8):651-652

[3] 高素辉. 急性呼吸窘迫综合征80例临床诊疗分析[J]. 中国保健营养,2013(6):349

[4] 张大禄. 急性呼吸窘迫综合征40例临床治疗体会[J]. 医药前沿,2013,7(14):230-231

[5] Dujic Z,Marinovic J,Obad A,et al. A no-decompression air dive and ultrasound lung comets[J]. Aviat Space,Environ Med,2011,82(1):40-43

[6] 隆云,刘大为,周翔,等. 急性呼吸窘迫综合征肺复张后正常通气容积比例决定动脉血氧合[J]. 协和医学杂志,2013,4(3):304-309

[7] 宋振芳. 肺复张策略在急性呼吸窘迫综合征中的应用与护理[J]. 社区医学杂志,2013,11(7):65-66

[8] 刘于红,邹曰坤,张志成,等. 肺复张策略治疗内源性和外源性急性呼吸窘迫综合征效果的比较研究[J]. 海军总医院学报,2008,21(1):7-10

[9] 郑刚. 不同肺复张方法对急性呼吸窘迫综合征患者的影响[J]. 四川医学,2013,34(3):358-360

[10] Hiltebrand LB,Koepfli E,Kimberger O,et al. Hypotension during fluid-restricted abdominal surgery: effects of norepinephrine treatment on regional and microcirculatory blood flow in the intestinal tract[J]. Anesthesiology,2011,114(3): 557-564

[11] 于洪涛,贾金广,王敏,等. 急性呼吸窘迫综合征肺复张时机探讨[J]. 内科急危重症杂志,2013,19(1):26-28

[12] 殷文朋,李潇,魏兵,等. 肺复张对急性呼吸窘迫综合征的疗效观察[J]. 中华急诊医学杂志,2013,22(4):409-413

[13] 蓝宇涛,李亚洁,王娟. 不同肺复张吸痰法对急性呼吸窘迫综合征犬呼吸力学的影响[J]. 护理学报,2011,18(1):5-8

[14] 张建国,陈晓娟,刘芬,等. 肺复张对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸力学及血管外肺水指数的影响[J]. 中华急诊医学杂志,2010,19(12):1308-1312

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.12.012

R734.2

B

1008-8849(2015)12-1289-03

2014-06-01