瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及安全性分析

何 涓

(海南省三亚市妇幼保健院，海南 三亚 571200)

瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性及安全性分析

何 涓

(海南省三亚市妇幼保健院，海南 三亚 571200)

目的 探讨瘢痕子宫孕妇在剖宫产后采取阴道分娩方式进行分娩的成功率和安全性。方法 选择140例曾接受过剖宫产术但此次妊娠有阴道分娩机会的瘢痕子宫孕妇作为观察组；再选取同期同样具备阴道分娩条件的未接受过剖宫产术的非瘢痕子宫孕妇140例作为对照组。对2组产妇产程、新生儿Apgar评分、住院时间以及产后并发症进行回顾性分析。结果 观察组阴道分娩成功率明显低于对照组(P<0.01)。2组产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿体质量和住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。2组细菌感染、宫裂出血和尿潴留以及新生儿窒息与腹膜粘连的发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 对瘢痕子宫再次妊娠孕妇进行严密而综合的产前检查、正确而规范的助产手段、有针对性的护理干预以及到位的抢救措施，阴道分娩完全可行，且不会增加不良反应。

瘢痕子宫；再次妊娠；阴道分娩

剖宫产是临床中解决难产和抢救孕妇以及新生儿生命的一种重要方式，是不可经阴道分娩的一种补救手段[1]。但随着剖宫产技术的不断完善和麻醉水平的不断提高，且输血和抗感染技术的不断应用，人们对分娩观念的不断转变，加上医患关系相对比较复杂，剖宫产已经逐渐成为临床常用的分娩方式。但是与其他手术一样，会不可避免地对母婴产生影响，甚至会增加相关并发症的发生，剖宫产术是子宫瘢痕形成的最主要原因。以往认为瘢痕子宫妊娠分娩需行剖宫产术，但近年瘢痕子宫患者在相关医护人员的指导下选择采用阴道分娩的案例呈增加的趋势，提示一次剖宫产并不意味着再次妊娠时也必须要剖宫产。笔者探讨了瘢痕子宫孕妇阴道分娩的可靠性和安全性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 随机选取2010年5月—2013年5月我院收治的140例适合行阴道分娩的曾接受过剖宫产术的瘢痕子宫孕妇作为观察组，年龄25～43(29.63±2.78)岁,孕周35～41(39.64±0.93)周，孕次2～4次，距离上次剖宫产时间2～9(4.75±1.43)年。子宫切口均为子宫下段横切口。再选取同期同样具备阴道分娩条件的未接受过剖宫产术的非瘢痕子宫孕妇140例作为对照组，年龄23～42(27.84±2.65)岁,孕周37～41(39.55±0.63)周，孕次1～3次。2组产妇一般资料具有可比性。

1.2 纳入标准 ①患者年龄24～38岁；②孕周时间37～42周；③此次妊娠距离上次手术时间在2年以上；④前次剖宫产术均为子宫下段横切口，且术后伤口愈合良好，无任何感染；⑤经过彩超检查明确胎盘附着的部位，且伤口无明显的薄弱或者缺损的情况；⑥产前检查其血常规和凝血功能以及尿常规与肝肾功能均无明显异常。

1.3 排除标准 ①年龄在24岁以下，38岁以上；②孕周时间不足37周，或者超过42周；③孕妇距离上次剖宫产时间不足2年；④伴有其他开腹手术史；⑤手术采用局麻或者全麻者。

1.4 阴道分娩条件 瘢痕子宫术区子宫壁的肌纤维、血管等恢复良好，伤口愈合处无持续感染状态。切口位置为子宫下段横切口[2]，超声波检测瘢痕厚度应超过2cm且子宫下段前壁完好无损[3]。剖宫产的手术恢复时间应在2年以上，身体各项生理指标以及胎儿情况均适合于阴道分娩的要求[4]。产妇或其家属在知情同意书上署名。相应医院应具备产程中采取急救措施的条件。患者愿意接受试产，并且了解阴道分娩与再次剖宫产的利弊，征得产妇和家属同意。

1.5 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的禁忌证 前次剖宫产显示为古典式的切口或者T形切口，有子宫切开术或者肌瘤挖出术穿破宫腔病史，有子宫破裂史。经过超声检查显示子宫瘢痕位置有胎盘附着，并且存在阴道分娩的内外科合并症或者产科并发症。医院不具备有急诊抢救患者的水平。

1.6 治疗方法 对2组产妇均要进行相同的严格产前检查，包括观察胎位是否正常、预测胎儿的体质量、对胎心的心率进行监测。此外，也要精确测量产妇的骨盆，掌握产道情况及宫底的高度。排除一切剖宫产的指征并且为阴道分娩做好准备。要掌握产程进展以及羊水性质的变化。胎儿娩出后要严密监护产妇，若出现宫腔破裂导致的出血性休克要及时进行抢救。常规对娩出胎儿的产妇肌肉注射催产素10IU，若出血量多达200mL应静脉滴注催产素15IU，以增强子宫平滑肌群的收缩作用。分娩结束的后期治疗中，嘱产妇服用适量抗生素，防止产妇暴露的撕裂伤口感染。

1.7 观察指标 ①阴道分娩试产成功率；②产程时间；③产时出血量；④新生儿Apgar评分；⑤新生儿体质量；⑥住院时间；⑦产后并发症。

2 结 果

2.12组阴道分娩成功率比较 观察组阴道分娩成功率明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组产妇阴道分娩试产成功率比较 例(%)

2.2 2组成功阴道分娩情况比较 2组产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿体质量和住院时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 2组成功阴道分娩后并发症比较 2组细菌感染、宫裂出血、尿潴留以及新生儿窒息与腹膜粘连发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

3 讨 论

目前足月活胎瘢痕子宫产妇主要采用的分娩方法是择期剖宫产术[4]，主要由于分娩相关医疗纠纷较多，导致医患关系紧张，部分孕妇对医疗意外缺乏理解，而且缺乏足够的承受能力，导致即使无前次剖宫指征，有阴道分娩条件者较少选择阴道分娩方式。剖宫产相对而言不良并发症发生率更高，常见的有术中出血、术后腹腔粘连等，部分患者由于腹腔粘连还可能继发性引起小肠梗阻以及盆腔疼痛甚至不孕等，危害较大。因此如何正确地选择分娩方式，并如何进行合理的处理及护理对产妇分娩结局至关重要。

表2 2组产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿体质量和住院时间比较(x±s)

表3 2组产后并发症对比 例(%)

阴道分娩与剖宫产相比具有伤害小、恢复快、花费少等诸多优点。剖宫产术中传统的子宫体纵切口已经被子宫下端横切口所取代，对切口部位的子宫壁平滑肌、血管、神经应进行钝性分离[5-6]，以尽量减少机体组织破坏，这为瘢痕子宫再次进行阴道分娩妊娠提供了机会。瘢痕子宫再次妊娠的最佳时间要因人而异，一般在术后2年左右，剖宫切口处肉芽和纤维结缔组织生长良好，肌纤维基本恢复正常生理功能[7-8]，能承受分娩过程中由于宫缩而造成的强烈张力。在本研究中观察组有32.9%的产妇由于宫缩乏力、新生儿窘迫等急转剖宫产。对于非胎头下降受阻所引起的宫缩乏力的产妇，在产程中可以适当使用缩宫素，但要及时查看手术切口有无压痛感，这样才能及时应对由于强烈的宫缩而导致的子宫破裂出血[9-10]。产妇自身的心理状态和产程中的配合程度也影响着分娩是否能顺利进行，故要让产妇充分相信医护人员，放松心情、调整呼吸，配合医护人员指导进行分娩。从本次研究中也能看出，再次妊娠的瘢痕子宫阴道分娩与非瘢痕子宫妊娠阴道分娩相比，若医护人员操作得当，产妇生理及心理状态良好，没有太大的危险，可以在严格监护的前提下放心分娩。本研究结果显示，观察组阴道分娩成功率低于对照组，表明瘢痕子宫患者再次分娩由于方式的选择等原因造成分娩难度相比正常产妇较大，但2组产妇的产程、新生儿Apgar评分、住院时间以及产后并发症比较差异均无统计学意义，表明正确合理的处理方式可以有效保证瘢痕子宫患者产后结局，保护母婴安全。

分娩中应注意：①首先确定产妇分娩适应证，包括胎儿预计体质量，一般阴道分娩产妇胎儿应该低于3.6kg，同时要排除头盆不对称。需要确认术中切口是否有撕裂、愈合是否良好。分娩前辅助检查结果显示胎盘未附着于原子宫切口处，子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度要超过2cm。②产后要对产妇子宫切口瘢痕进行观察，确认是否有裂伤[11-12]，对产妇尿液以及阴道进行观察，发现分泌物或者尿液不正常要及时对症处理。

综上所述，如果对瘢痕子宫再次妊娠孕妇进行严密而综合的产前检查、正确而规范的助产手段、有针对性的护理干预以及到位的抢救措施，瘢痕子宫产妇经阴道分娩完全可行。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.021

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2014-06-01