广西地区中西医结合治疗慢性心力衰竭的Meta分析

卢健棋，温志浩，陈远平，王庆高，潘朝锌，李苏依

(1. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2. 广西中医药大学，广西 南宁 530001)

广西地区中西医结合治疗慢性心力衰竭的Meta分析

卢健棋1，温志浩1，陈远平1，王庆高1，潘朝锌1，李苏依2

(1. 广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2. 广西中医药大学，广西 南宁 530001)

[摘要]目的 系统评价广西地区中西医结合治疗慢性心力衰竭的临床疗效。方法 检索CNKI、VIP、万方数据库和Pubmed、the Cochrane Library数据库，查找广西地区中西医结合治疗慢性心力衰竭的随机对照试验和半随机对照试验,采用Cochrane方法评价每篇文献质量，然后采用RevMan软件进行Meta分析。结果 共纳入19个试验。Meta分析结果：治疗组左室射血分数、每搏量、患者6 min步行试验均较对照组显著改善(P均<0.01)，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.01)。结论 现有证据表明在常规西药基础上加用中医药治疗慢性心力衰竭具有较好的疗效。但目前的Meta分析纳入研究质量较低，结果有待进一步验证，真正评价中西医治疗慢性心力衰竭的疗效还需要大样本、多中心的严格设计的高质量随机对照试验。

中西医结合疗法；广西地区；慢性心力衰竭；Meta分析

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于各种器质性或功能性心脏疾病损害心室充盈或射血能力的一组综合征，是各种心血管系统疾病发生发展的终末阶段。中医学将之归属“喘证”“心衰病”等范畴。近年来，中医药治疗CHF的临床研究取得了较显著进展。大量文献资料表明，与单纯用西药比较，中西医结合在改善心力衰竭患者心功能及提高总有效率等方面更具优势，因此也越来越被临床医生所重视[1-2]。如全国一样，广西也在积极开展中医、中西医结合治疗CHF的研究，为系统分析广西地区中西医结合治疗CHF患者的临床疗效，本研究采用Meta分析方法进行了相关文献分析，旨在为临床提供循证医学证据。

1 研究资料

1.1检索策略 计算机检索CNKI、VIP、万方数据库及PubMed、the Cochrane library数据库。为避免遗漏，提高查全率，不设定发表年限。中文检索式:题名包括心力衰竭或心功能不全，全文包括中医或中西医结合和广西。英文关键词：Randomized Controlled Tried、Random、TCM、Integrative Medicine、Guangxi China、Chronic Heart Failure。语言类型不限。

1.2纳入标准 研究对象为明确诊断为CHF的治疗性临床随机对照试验或半随机对照试验[3]；干预措施治疗组为中医或中西医结合治疗，对照组治疗方法不限。

1.3排除标准 小儿心力衰竭或由严重肝、肾功能不全导致的心力衰竭的治疗文献；综述；理论探讨；专家经验总结、个案、验案等；动物实验；非中医治疗；重复发表文献(来源相同以及一稿两投的文章，以1篇计)。

1.4文献筛选与资料提取 由2位研究者根据纳入与排除标准独立阅读题目和摘要，排除明显不相关文献，然后按自行设计的资料提取表进行数据提取。如遇分歧，通过讨论或根据第3位研究人员的意见协商解决。

1.5质量评价 根据Cochrane 5.0.2手册推荐的随机对照试验的质量评价标准进行。具体评价方法：随机1分(若描述具体随机方法加1分)，盲法1分(若描述具体盲法加1分)，分配隐藏1分，描述脱落及脱落原因1分。总分为6分，分数≥3分认为发生选择性偏倚、实施偏倚、损耗性偏倚和测量偏倚的可能性比较低。

1.6敏感性分析 敏感性分析是用于评价某个系统评价或Meta分析结果是否稳定和可靠的一种分析方法。如果敏感性分析没有导致系统评价或Meta分析结果发生本质性改变，那么它的分析结果可靠性大大增加；反之，如果敏感性分析导致了不同结论，这就意味着对系统评价或Meta分析结果解释和推荐方面必须要谨慎[4]。

1.7统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)为疗效分析统计量，连续变量采用标准化均差(standardized mean difference,SMD)，各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用2检验，当各研究间有统计学同质性(P>0.05，I2<50%)时，采用固定效应模型进行合并分析；若存在统计学异质性(P<0.05,I2>50%)时，分析异质性来源，根据临床测量标准或方法学设计差异，采用亚组分析或敏感性分析(sensitivity analysis)。若未找出异质性来源，则采用随机效应模型进行合并分析，或仅对其进行描述性分析，并谨慎推荐或解释研究结果。用漏斗图(funnel plot)进行潜在的发表偏倚分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 根据检索式初检出相关文献464篇，通过阅读摘要和关键词得到文献106篇，阅读全文，根据纳入和排除标准，排除无明确基线描述及重复研究，最终纳入19个随机或半随机对照试验[5-23]。

2.2纳入研究的一般情况及质量评价 共纳入19个研究，包含1 565例样本。对照组采用常规抗心力衰竭治疗，治疗组多在对照组基础上加用中药复方汤剂或中成药制剂。纳入的19篇文献中有14篇文献评分为2分，其余评分为1分，均属于C级文献。见表1。

表1 文献一般情况及质量评价

注：观察指标1代指超声心动图指标；2代指6 min步行试验；3代指心功能总有效率。

2.3Meta分析结果

2.3.1超声心动图 共12个研究进行了心脏超声指标评价，但各研究所测指标不同，故仅进行亚组分析，不进行整组合并分析。

2.3.1.1 左室射血分数(LVEF) 共有9个研究(n=748)进行了该指标观察，各研究间存在统计学异质性(P<0.01，I2=88%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示治疗组LVEF增加量明显优于对照组[SMD=1.02，95%CI(0.57,1.47),P<0.01]。见图1。

图1 LVEF疗效分析森林图

2.3.1.2 心排血量(CO) 4个研究(n=334)检测了该指标，各研究间存在统计学异质性(P<0.01，I2=90%)，采用随机效应模型进行分析。结果2组间比较差异无统计学意义[SMD=0.42，95%CI(-0.29,1.13),P=0.25]。见图2。

图2 CO疗效分析森林图

2.3.1.3 每搏量(SV) 3个研究(n=250)检测了该指标，各研究间无明显统计学异质性(P=0.38，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。结果治疗组SV改善情况优于对照组[SMD=0.72，95%CI(0.46,0.97),P<0.01]。见图3。

图3 SV疗效分析森林图

2.3.1.4 心室舒张早期和晚期充盈速度比值(E/A) 2个研究(n=132)进行了比较，各研究间存在统计学异质性(P=0.010，I2=85%)，采用随机效应模型进行分析。合并结果显示，2组比较差异无统计学意义[SMD=-0.23，95%CI(-1.27,0.81),P=0.67]。见图4。

2.3.26 min步行试验(6MWT) 2个研究(n=148)观察了该指标，各研究间存在统计学异质性(P=0.09，I2=64%)，采用随机效应模型进行分析。结果显示治疗组6MWT的步行距离长于对照组[SMD=0.82，95%CI(0.26,1.39),P=0.005]。见图5。

图4 E/A疗效分析森林图

图5 6MWT疗效分析森林图

2.3.3心功能疗效总有效率 19个研究(n=1 565)进行了描述，各研究间无统计学异质性(P=0.01，I2=48%)，采用固定效应模型进行分析。结果治疗组总有效率高于对照组[RR=1.24，95%CI(1.18，1.31)，P<0.01]。见图6。

图6 总有效率分析森林图

2.3.4发表偏倚分析 为了检验本次评价是否存在发表性偏倚，做漏斗图进行分析，当无偏倚时，其图形呈对称的倒置漏斗状。本研究以篇数在10以上的心功能疗效总有效率的效应值绘制漏斗图，结果显示图形呈不对称分布，说明存在一定的发表偏倚。见图7。

图7 发表偏倚漏斗图

2.3.5敏感性分析 本研究采用分析不同统计方法(固定效应模型/随机效应模型)对各结果RR/SMD值的影响进行敏感性分析。结果显示不管是固定效应模型还是随机效应模型，中西医结合治疗CHF对CO、E/A水平比较的SMD值在固定或随机效应模型间变化比较大，对CO水平比较值甚至出现了不同的结论，但E/A水平比较值最终不影响统计分析结果；余4项结果间差异均很小，可说明本次Mata分析的结果较为稳定。见表2。

表2 中西医结合治疗CHF的敏感性分析

3 讨 论

根据Meta分析结果提示，在常规西药治疗基础上加用中医药的中西医结合方法治疗CHF的疗效优于单纯西药常规治疗，主要体现为能明显增加患者6MWT，提高LVEF、SV和改善心功能等，与张喜芬等[24]的研究结果一致。“心衰病”为本虚标实之证，本虚以气虚为主，进一步发展可导致阴虚或阳虚，标实有瘀血、水湿、痰浊等，可将其病机用“虚”“瘀”“水”概括[25]。本虚之治在以补虚扶正，标实之治在以祛除有形实邪。纳入研究主要围绕益气活血、温阳利水、泻肺逐水、益气养阴等治疗大法，分清邪正关系，标本兼治，从多途径、多靶点治疗，故临床上均取得较好效果，为中西医结合治疗CHF提供了依据。

按照Cochrane handbook分级标准，本次纳入文献均属C级文献，质量较低，可能会对研究结果产生影响。分析文献质量低主要原因为：①各研究的方法学质量普遍较低，所有纳入研究虽在方法中均提及“随机”字样，但具体实施方法不详；②所有研究均未采用隐藏分组；③均未提及和实施盲法；④均未报告脱落病例及脱落原因；⑤样本量未进行估算，且普遍较小。此外，漏斗图分析显示不对称，反映存在发表偏倚及方法学质量低下。Vickers等[26]发现，包括中国在内的很多国家发表的临床试验报告有极高的阳性结果，其原因可能是存在发表偏倚。笔者分析认为，本研究所纳入的研究全部为中文文献，实施地均在中国广西，未发现其他语种的研究文献，部分测量指标所纳入的文献数量较少，未收集到阴性结果的研究文献，故可能造成发表性偏倚[27]。同时，治疗组干预措施多样性及试验样本量普遍偏小也可能导致漏斗图不对称。因此，发表性偏倚的存在也有可能影响本研究结果的可信性。

总之，Meta分析结果示中西医结合方法治疗CHF的疗效优于单纯西药常规治疗。然而由于纳入试验的质量较低，随之所产生的偏倚无法评估，因此现有的研究结论未能十分令人信服，且缺乏对于患者远期有效率及复发率等的相关研究，尚需更多严格设计的大样本、多中心的高质量长期随机对照试验加以证实。在未来进行的相关临床研究中，应进一步提高方法学质量；建立规范统一的中医疗效评价体系；关注患者生存质量，完善随访和不良反应报告等。此外，广西地处岭南，气候较北方地区湿热，体质以湿热质为多[28]，应遵循中医“因地制宜”的原则，积极开展具有广西地域特色的CHF诊治方案的研究，切实提高临床疗效。

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Treatment with integrated traditional Chinese and western medicine for chronic heart failure in Guangxi area: A Meta-analysis

LU Jianqi1，WEN Zhihao1，CHEN Yuanping1，WANG Qinggao1，PAN Zhaoxin1, LI Suyi2

Objective It is to systematically evaluate the effectiveness of combination of traditional Chinese medicine and western medicine for chronic heart failure(CHF). Methods The databases including CNKI, VIP, Wanfang, Pubmed, the Cochrane Library were electronically searched to fine randomized controlled trial (RCT) and quasi-RCTs on the combination of traditional Chinese medicine and western medicine for CHF in Guangxi area. The quality of each trial was assessed according to Cochrane methods.Then Meta-analysis was performed using RevMan soft ware. Results 19 trials were included. The results of Meta-analysis showed that: compared with control group, in treatment group LVEF, CO and 6MWT were significantly improved (P<0.01) and the total effective rate was much higher. Conclusion Current evidence suggests that adding with traditional Chinese medicine on the basis of therapy with normal western medicine is effective in treating CHF.However, the strength of evidence is affected by poor methodological quality of the included studies. High-quality trials with large sample size and multicenter are needed to verify its clinical effects.

combination of traditional Chinese medicine and western medicine; Guangxi area; chronic heart failure; Meta-analysis

卢健棋，男，教授，主任医师，硕士研究生导师，主要从事中西医结合心血管疾病的临床与研究工作。

广西科学研究与技术开发计划课题(14124003)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.26.003

R541.6

A

1008-8849(2015)26-2859-05

2015-04-10

(1.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanning 530023, Guangxi, China;2. Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanning 530001, Guangxi, China)