全麻麻醉深度与老年结肠癌根治术患者应激水平的关系研究

薛晓申

(河北省隆化县医院，河北 隆化 068150)

全麻麻醉深度与老年结肠癌根治术患者应激水平的关系研究

薛晓申

(河北省隆化县医院，河北 隆化 068150)

目的 探讨全麻麻醉深度对老年患者进行直肠癌根治术术中及术后应激反应水平的影响。方法 选取手术治疗的120例老年直肠癌根治术患者作为研究对象，将患者两两配对后随机分配入A组和B组，每组各60例患者。A组患者在Narcotrend D1、B组患者在Narcotrend D2水平的麻醉深度下接受结肠癌根治术治疗。观察比较2组患者术中血流动力学情况、术后苏醒情况、术后应激水平反应和应激相关不良反应及并发症情况以评价2种麻醉深度下进行手术的优劣。结果 术中2组平均动脉压、皮质醇、促肾上腺激素、内皮素-1水平四项指标与麻醉深度和测量时间存在交互作用(P均<0.05)，B组上述指标较A组更为平稳；2组术后苏醒情况比较差异无统计学意义(Uc=1.10，P>0.05)。A组术后应激相关不良反应发生率高于B组(2=3.96，P<0.05)。结论 老年结肠癌患者在Narcotrend D2麻醉深度下行结肠癌根治术时术中血流动力学变化情况更为平稳，术后Cor、ACTH、ET-1水平更稳定，术后应激相关不良反应及并发症发生率更低，且术后苏醒情况较好，证明麻醉深度可以影响患者应激反应水平，Narcotrend D2水平是老年结肠癌患者手术的理想麻醉深度。

Narcotreng；结肠癌根治术；应激反应

结肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居我国常见恶性肿瘤的第三位，死亡率位居第五位，且呈现不断上升的趋势[1]。对于进展期结肠癌患者，根治性手术治疗仍是目前最主要的治疗手段。结肠癌根治术操作较为复杂、手术时间长、切除范围大，对患者机体的损伤较大，容易诱发患者发生较强的应激反应，从而对患者机体产生免疫损伤，引起各种应激相关不良反应及并发症，导致患者病情加重、恢复时间延迟，甚至引起死亡。麻醉是保证患者平稳接受手术的重要环节，同时也可影响患者术中及术后的应激反应水平，适当的麻醉选择可以有效减轻患者机体应激水平，促进患者康复。目前，麻醉对患者应激反应影响的研究重点主要集中在麻醉方式和用药方面[2]，而麻醉深度对应激反应的影响研究较少，因此笔者对结肠癌患者在不同麻醉深度下行结肠癌根治术的治疗效果进行了研究，以观察麻醉深度对患者应激反应的影响，现将研究成果报道如下。

1 临床资料

1.1纳入、排除和剔除标准 纳入标准：①通过结肠镜病理取材活检确诊为结肠癌患者；②经B超、CT、MRI、PET-CT等检查后确定肿瘤TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期，具有行结肠癌根治术的指征；③患者身体状况可耐受手术治疗；④患者同意在我院接受择期直肠癌根治手术治疗；⑤患者年龄在60岁以上。排除标准：①合并严重高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全或其他原发性肿瘤疾病，可能对研究结果造成影响的患者；②合并脓毒血症、凝血功能异常或全身状况较差，无法耐受手术的患者；③合并其他结肠癌根治术绝对或相对禁忌证的患者；④合并其他全身麻醉绝对或相对禁忌证的患者。剔除标准：①术中发现患者肿瘤分期不准确，已存在腹腔广泛转移患者；②术中出现严重麻醉或手术并发症患者；③中途退出患者。

1.2 一般资料 按照上述标准从2013年1—12月在我院手术治疗的全部直肠癌患者中选取120例作为研究对象。其中男68例，女52例；年龄60～84(65.38±5.32)岁；肿瘤发生部位：右半结肠40例，左半结肠33例，乙状结肠47例；患者肿瘤形态分类：肿块型37例，浸润性39例，溃疡型44例；患者肿瘤显微镜分型：腺癌57例，黏液癌42例，未分化癌21例。按照入院顺序对患者进行编号，采用随机数表法将患者随机分入2组：A组60例，其中男36例，女24例；年龄60～83(64.77±5.18)岁；肿瘤发生部位：右半结肠22例，左半结肠17例，乙状结肠21例；肿瘤形态：肿块型17例，浸润性20例，溃疡型23例；肿瘤显微镜分型：腺癌27例，黏液癌22例，未分化癌11例。B组60例，其中男32例，女28例；年龄60～84(66.18±5.00)岁；肿瘤发生部位：右半结肠18例，左半结肠16例，乙状结肠26例；肿瘤形态分类：肿块型20例，浸润性19例，溃疡型21例；肿瘤显微镜分型：腺癌30例，黏液癌20例，未分化癌10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究已报我院伦理学委员会讨论通过并备案。入选患者在参与实验前对本实验的基本情况、可能带来的风险及收益均已知悉，对参与实验的权利与义务均已了解，并签署知情同意书。

1.3 研究方法 2组均在完善术前检查和术前准备后择期行结肠癌根治术。患者术前常规禁食水12h，术前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥0.5mg。进入手术室后建立静脉通道，并检测患者心电图、血压、血氧饱和度。清洁患者皮肤后在前额放置3个Narcotrend监测用心电电极，并开启Narcotrend单通道检测。静注瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)进行麻醉诱导，2min后开始靶控输注丙泊酚，靶控浓度为2.0μg/mL。观察患者Narcotrend指数水平，A组控制在D1水平(47～56)，B组控制在D2水平(37～46)。之后给予患者罗库溴铵0.9mg/kg后进行气管插管，将呼气末二氧化碳分压控制在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术中调节丙泊酚及瑞芬太尼输注速度以维持患者麻醉深度，输注阿曲库胺1～3μg/(kg·min)以维持肌松。之后由同一医师主刀采用同样的手术步骤为患者实行结肠癌根治术。

1.4 观察指标 观察患者术中心率(HR)和血压(MAP)情况，患者手术前后皮质醇(Cor)、促肾上腺激素(ACTH)、内皮素-1(ET-1)水平，患者麻醉后苏醒情况，患者术后应激相关不良反应及并发症情况。患者术中HR和MAP观察方法为：观察记录患者麻醉诱导前(t1)、气管插管前(t2)、气管插管后即刻(t3)、手术开始时(t4)、手术结束时(t5)、拔管时(t6)6个时间点的HR和MAP水平。患者手术前后Cor、ACTH、ET-1水平观察方法为：于术前(ta)、术后(tb)和术后1d(tc)时抽取患者静脉血5mL，采用离心机3000r/min离心后取上清液于-80℃冰冻保存，之后使用北京华埠力特生物技术研究所提供的试剂盒采用放射免疫分析法测定上述指标水平。患者麻醉后苏醒情况的观察方法为：于患者苏醒后即刻进行OAA/S (The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale)评分，1分为完全清醒，对正常呼名的反应应答正常；2分为对正常呼名反应应答迟钝；3分为对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；4分为对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体有应答反应；5分为对轻拍身体无应答反应，对伤害性刺激有应答反应。患者术后应激相关并发症观察内容包括：应激性溃疡、高血压(收缩压较术前升高20mmHg以上)、心律失常、感染。

1.5 统计学方法 所有数据均录入SPSS 18.0软件进行处理。计数资料采用2检验进行处理，计量资料采用t检验进行处理，等级资料采用秩和检验进行处理，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析进行处理。

2 结 果

2.12组各时间点血压和心率水平比较 2组t1、t5、t6时MAP水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但B组t2～t4时MAP水平低于A组(P均<0.05)。2组HR随时间变化差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.2 2组各时间点Cor、ACTH、ET-1水平比较 2组ta时Cor水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，但B组tb、tc时Cor水平低于A组(P均<0.05)，2组ta、tc时ACTH水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但B组tb时ACTH水平低于对照组(P<0.05)，2组ta时ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，但B组tb、tc时ET-1水平低于A组(P均<0.05)。见表2。

2.3 2组麻醉后OAA/S评分比较 2组术后OAA/S比较差异无统计学意义(Uc=1.10，P>0.05)。见表3。

2.4 2组术后应激相关并发症情况比较 B组四项应激相关并发症发生率均明显低于A组(2=3.96，P<0.05)。见表4。

3 讨 论

我国已进入老龄化社会，据统计我国60岁以上老年人接受手术的概率达50%以上[3]。老年患者身体各项功能减退，常合并多种基础疾病，因此其麻醉治疗与青壮年人群相比具有更大风险。一方面，麻醉药物对老年患者的循环抑制较青壮年更为明显，麻醉过深会影响老年患者术中MAP、HR下降引发风险，同时增加患者术后早期认知功能障碍的发生率[4]；另一方面，如术中患者麻醉深度过浅，则可能导致患者术后发生严重的应激反应而引发各种并发症，甚至引起全身器官衰竭导致患者死亡。因此，将老年患者的麻醉深度控制在合理的范围内至关重要。

表1 2组t1～t6血压和心率水平比较

注：①与B组比较，P<0.05。

表2 2组ta～tc Cor、ACTH、ET-1水平比较

注：①与B组比较，P<0.05。

表3 2组术后OAA/S比较 例(%)

表4 2组术后应激相关并发症情况比较 例(%)

注：①与A组比较，P<0.05。

麻醉深度这一概念最初来源于乙醚麻醉，当时是指麻醉药物乙醚的浓度，后来也可以氯仿、异氟醚的浓度表示。随着麻醉学的发展，现代全身麻醉往往需要联合应用镇痛药、催眠药和肌松药，因此用单一药物表征麻醉深度的方法不再适用[5]。目前，国际上尚无公认的麻醉深度定义标准，但一般认为麻醉深度应通过患者意识、疼痛、肢体动和自主反射等方面进行判断。目前，常用的麻醉深度监测方法包括主观方法和客观方法两种，主观方法又包括自主反射检测、患者对手术刺激的反应指数和前壁隔离法等，主要依靠麻醉医师的经验进行判断，因此主观性较强，准确性有待提高；客观方法又包括自发性表面肌电、食管下段收缩性、心率变异性、诱发电位、脑电图、BIS值、Narcotrend监测等[6]。Narcotrend麻醉深度监测系统是由德国Hannover大学研究开发的新型脑电麻醉深度监测系统，该系统通过对头部心电电极采集的信号进行自动分析以显示患者的麻醉深度状态。该系统将患者的意识状态分为清醒状态(A级)、浅镇静状态(B级)、常规镇静状态(C级)、常规麻醉状态(D级)、深度麻醉状态(E级)和多度麻醉状态(F级)6种状态，其中常规麻醉状态(D级)由浅到深又分为D0、D1、D2三个亚级，本研究即选取D1、D2两个亚级麻醉深度下进行比较。Narcotrend监测的优点在于其可以应用于所有的手术麻醉监测，且是目前唯一将年龄因素纳入麻醉监测分析的监测系统，可以精确化指导麻醉用药，并且可以使用心电电极片进行监测，节约了治疗费用。

本次研究中观察到，B组手术过程中血流动力学变化情况较A组更为平稳，提示D2麻醉深度下患者术中应激反应水平更低。人体应激反应由下丘脑-垂体-肾上腺轴主导，Cor和ACTH是反应机体应激水平的敏感指标，同时也是发挥应激效应的重要激素[7-8]。研究中A组术后Cor、ACTH水平较术前显著升高，而B组则变化不大，提示在D2麻醉深度下患者应激反应较D1下更为轻微。ET-1是机体作用最强的缩血管物质，其分泌与缺血、缺氧、手术操作、麻醉药抑制等均相关，本研究中由于手术操作等影响可经分组予以平衡，因此ET-1水平主要反应麻醉药物的作用。本研究中A组ET-1水平较术前明显升高，而B组变化不大，提示B组麻醉深度下麻醉作用更好[8]。一般认为，麻醉过深将引起患者苏醒困难，甚至诱发患者术后早期认知功能障碍。然而本次研究中，B组虽然麻醉深度较A组更深，但2组术后苏醒情况差异不大，可见B组仍在较为安全的麻醉深度范围内。患者术后应激相关不良反应和并发症情况是观测患者应激反应水平的最为直观的指标，降低患者应激相关不良反应和并发症发生率是本研究的最终目的。试验中B组术后应激相关不良反应和并发症发生率为5%，明显低于A组的18%，可见在D2麻醉深度下进行手术可以显著降低患者并发症发生率。

本研究结果表明，不同麻醉深度可以影响患者术中及术后应激反应水平。对于老年直肠癌患者而言，在Narcotrend D2麻醉深度下行结肠癌根治术可以使患者术中血流动力学变化情况更为平稳，术后Cor、ACTH、ET-1水平更稳定，术后应激相关不良反应及并发症发生率更低，且术后苏醒情况较好，证明该麻醉深度是老年结肠癌患者手术的理想麻醉深度。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.033

R614.2

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1008-8849(2015)17-1910-04

2014-10-30