儿童全凭静脉麻醉在脑电双频指数指导下气管拔管的临床观察

高光洁，乔娇，宋丹丹

（1.中国人民解放军第463医院麻醉科，沈阳 110042；2.中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳 110001；3.沈阳军区总医院麻醉科，沈阳 110016）

·论著·

儿童全凭静脉麻醉在脑电双频指数指导下气管拔管的临床观察

高光洁1，乔娇2，宋丹丹3

（1.中国人民解放军第463医院麻醉科，沈阳 110042；2.中国医科大学附属第一医院骨科，沈阳 110001；3.沈阳军区总医院麻醉科，沈阳 110016）

目的观察小儿全凭静脉麻醉手术结束后在不同脑电双频指数（BIS）值拔出气管插管时的血流动力学变化及麻醉并发症，选择最佳拔管时机的BIS值。方法选择全麻患儿180例，随机分为A组（拔管时BIS值：56～60）、B组（拔管时BIS值：61～65）、C组（拔管时BIS值66～70）、D组（拔管时BIS值：71～75）、E组（拔管时BIS值：76～80）、F组（拔管时BIS值：81～85），每组30例。全部患儿依次静注芬太尼、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库铵诱导，术中持续静注丙泊酚、瑞芬太尼麻醉，维持术中BIS值40～55。术毕各组在不同BIS值下吸痰拔管，观察并记录各组患儿血流动力学变化、脉搏血氧饱和度、术后并发症及清醒时间。结果A、B组深麻醉拔管，循环稳定，但不良反应发生率高，清醒时间长。E、F组在清醒时拔管，刺激较大，极易躁动。C、D组患儿血流动力学反应轻，呼吸系统影响小，术后麻醉并发症少。结论儿童全凭静脉麻醉拔管时BIS值在66～75范围内拔管较为适宜，BIS值71～75范围内拔管最为安全平稳。

脑电双频指数；儿童；全身麻醉；拔管

脑电双频指数（bispectral index，BIS）是公认的评价麻醉镇静程度的脑部监测指标［1，2］，用于成人麻醉深度的监测已较普遍。但其对全麻患者气管插管拔管时机的指导作用的研究较少，尤其对言语指令不能及时准确地作出反应的儿童患者，很难判断儿童是处于清醒状态还是轻度麻醉状态。我们于2013年1月至12月间观察小儿耳鼻喉手术在全凭静脉麻醉术毕拔除气管插管期间，将BIS值控制在不同范围内，观察小儿拔管前后血流动力学变化、脉搏血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）、镇静以及不良反应发生情况等，以探讨小儿安全适宜的拔管时机。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院2013年1月至12月间接受扁桃体和腺样体切除术全凭静脉麻醉患儿180例，其中男105例，女75例，年龄2～13岁，体质量10～45 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者随机分为6组：A组，拔管时BIS值56～60；B组，拔管时BIS值61～65；C组，拔管时BIS值66～70；D组，拔管时BIS值71～75；E组，拔管时BIS值76～80；F组，拔管时BIS值81～85；每组30例。排除有明显重要脏器疾患、肝肾功能异常及听力、智力和语言交流障碍者。

1.2 麻醉方法

患儿术前30 min阿托品0.01 mg/kg肌注，入手术室后，连接多功能监护仪监测血压、心率（heart rate，HR）、心电图、SpO2，应用Aspet-2000型脑电活动监测仪测定BIS并记录，建立静脉通道。麻醉诱导采用丙泊酚2～3 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.10 mg/kg。气管插管成功后接麻醉机机控呼吸，机械通气频率16～20次/min，调节潮气量维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg。麻醉维持采用持续输注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1，术中不追加顺苯磺酸阿曲库铵。术中BIS值维持40～55。术毕停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。术毕时，在无吸痰等外界刺激情况下（潮气量＞5 mL/kg，呼气末CO2波形显示吸气平台良好，呼气末二氧化碳分压＜45 mmHg，吸空气后SpO2＞95%，呼吸频率12～18次/min，BIS值分别为A组56～60、B组61～65、C组66～70、D组71～75、E组76～80、F组 81～85时，吸除口腔及鼻腔分泌物，拔除气管插管。

1.3 观察指标

分别记录麻醉前、拔除气管导管前及拔除气管导管后 1、5和10 min平均动脉压（mean arterial preasure，MAP）、HR、SpO2、BIS值及Ramsay镇静评分。

镇静评分采用Ramsay［3］评分法：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡、听从指令；4分为睡眠状态能被唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡、呼唤不醒。记录不良反应如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制及肌肉强直、木僵等锥体外系症状。

记录清醒时间及术后恶心、呕吐、躁动、舌后坠、呼吸抑制等并发症的发生情况。清醒时间指拔除气管插管至呼叫患儿姓名时睁眼、哭闹或准确说出自己姓名的时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以表示，采用单因素方差分析进行比较，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

各组患者年龄、性别、体质量、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 6组患者一般资料比较Tab.1 Patients’general data comparison among the 6 groups

2.2 血流动力学变化、麻醉深度及并发症

对各组患儿麻醉前、拔管前后1、5、10 min的MAP、HR、SpO2、BIS值、Ramsay评分及清醒时间和不良反应发生率比较。各组患儿基础HR、MAP、SpO2、BIS值、Ramsay评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

MAP和HR：拔管前后A、B组虽有升高，但无统计学差异（P＞0.05）；C、D、E、F组的差异显著，尤以E、F组变化最为明显（P＜0.05）。

SpO2：各组拔管前后无统计学差异（P＞0.05），但A、B组为深麻醉拔管，部分患儿有呼吸抑制，需吸氧及辅助呼吸。

BIS值比较：各组患儿拔管后BIS均有所升高（P＜0.05），但A、B组变化相对较小。

Ramsay评分比较：A、B组拔管前后各时间点Ramsay评分明显高于其余各组（P＜0.05），嗜睡明显。E、F组明显低于C、D组（P＜0.05），但患儿躁动发生率高，C、D组镇静效果显著。

清醒时间比较：A～F组的清醒时间分别为（20± 3.7）、（17±4.5）、（13±3.2）、（5±3.0）、（3±1.8）、（1±1.2）min，各组清醒时间的差异有统计学意义（P＜0.05）。A～F组不良应发生率分别为33.3%（10/30）、26.7%（8/30）、6.7%（1/30）、6.7%（1/30）、10.0%（3/ 30）、16.7%（5/30），A、B、E、F组不良反应发生率明显高于C、D组（P＜0.05）。

表2 麻醉前、拔管前和拔管后MAP、HR、SPO2、Ramsay评分、清醒时间及不良反应比较Tab.2 Comparison of MAP，HR，SPO2，Ramsay score，waking hours and complications pre-anesthesia，before and after extubation

3 讨论

小儿麻醉围拔管期的要求与成人有较大不同，拔管后如完全清醒，即使镇痛充分，小儿也会因术后恐惧而哭闹躁动，造成HR、血压剧烈波动，伤口出血，误伤自己等意外。拔管后如麻醉镇静过深，呛咳吞咽反应弱，口咽分泌物易阻塞气道，造成缺氧危险。所以小儿全身麻醉理想的拔管时机需要客观的评价指来指导。由于丙泊酚起效快，作用消退快，临床上常使用丙泊酚进行镇静下拔管，但丙泊酚的麻醉临床分期并不明显，而BIS能反映人大脑皮质功能状态，可以作为镇静深度的判定指标［4］。

BIS是经美国食品和药物管理局认证的用于监测麻醉意识深度的监护仪。它通过测定脑电图线性成分（频率和功率），再分析其成分波之间的非线性关系，把代表不同镇静水平的各种脑电信号进行处理，最后转化为一种简单的量化指标［5］。BIS因不需要额外刺激即可直接判断麻醉深度，与镇静程度相关性较好，能比较客观地反映大脑皮层兴奋与抑制水平，其数值升降是睡眠程度变化渐进过程的反映［6］。BIS值从0～100，0代表大脑皮层处于抑制状态，低于40为深麻醉状态，40～60为临床麻醉状态，60～80则为浅麻醉状态。BIS可直接反映镇静药物和麻醉药物对大脑皮层的作用效果［7］，对镇静药物浓度变化较为敏感，能较好地反映麻醉深度［8］。很多研究已经证实用BIS指导临床麻醉不仅可以很好的判断麻醉深度，降低术中知晓的发生率，还能有效的减少麻醉药物的使用量，从而降低其不良反应。

本研究通过对儿童全凭静脉麻醉患者不同的BIS值下拔管的临床表现进行比较，发现在满意的通气条件下，BIS值55～65时拔管患者生命体征平稳、无呛咳躁动，但舌后坠和呼吸抑制发生率非常高，部分患儿需吸氧才能维持有效的SpO2，平均清醒时间明显延长，Ramsay评分为5～6分，为深麻醉拔管。BIS值66～70时拔管的患儿拔管前后血压、HR变化甚微，平均清醒时间为13 min，Ramsay评分为4～5分，为较深麻醉拔管。BIS值71～75的患儿拔管前后血压、HR与C组相比有增高趋势，但变化不明显，呛咳率和舌后坠发生率均低，平均清醒时间为5 min，Ramsay评分为为3～4分，为适宜麻醉拔管。BIS值76～85的患儿已有部分患儿不耐受气管插管（尤其是BIS≥80时），拔管前后血压、HR变化较大，躁动发生率高。

综上所述，儿童全凭静脉麻醉围拔管期BIS值较低或较高均不利于小儿苏醒，在BIS值66～75时拔管，尤其是71～75时，可有效减少患儿拔管时对不良刺激的反应，减少患儿清醒后产生的恐惧感，使小儿平稳渡过麻醉恢复期。

［1］Kissin I.Depth of anesthesia and bispectral index monitoring［J］. Anesth Analg，2000，90（5）：1114-1117.

［2］张许霞，张重阳，李卫，等.BIS监测下右美托咪定用于ERCP诊疗中麻醉效果的观察［J］.河北医药，2014，36（15）：2281-2284.

［3］徐浠金，陈妙钿.BIS用于老年患者LC手术丙泊酚靶控输注的镇静水平监测［J］.中国实用医药，2014，9（11）：155-156.

［4］耿秀，王胜，张琪文.脑电双频指数用于老年患者七氟醚麻醉深度监测的临床研究［J］.临床和实验医学杂志，2014，13（1）：43-45.

［5］罗振国，滕云鹏，董补怀，等.不同脑电双频指数指导七氟醚吸入全麻在老年患者关节脱位手法复位术中的比较［J］.临床麻醉学杂志，2013，29（10）：986-988.

［6］贾佳，李国福，臧彬.脑电波双频指数监控下镇静在ICU中的应用［J］.中国医科大学学报，2012，41（9）：844-846.

［7］刘刚，王国林.异丙酚复合不同剂量芬太尼麻醉诱导时腹部手术患者心血管反应及脑电双频指数的变化［J］.中华麻醉学杂志，2004，24（1）：69-70.

［8］赵娜，冉启奎，黄媛，等.丙泊酚瑞芬太尼对妇科腹腔镜术麻醉中血流动力学及脑电双频指数的影响［J］.现代医药卫生，2008，24（14）：2103-2104.

（编辑 陈 姜）

ClinicalObservation of BispectralIndex in Evaluation ofthe IndicationsofExtubation in Children′s TotalIntravenous Anesthesia

GAOGuang-jie1，QIAOJiao2，SONG Dan-dan3
（1.Department of Anesthesiology，463 Hospital of PLA，Shenyang 110042，China；2.Department of Orthopedics，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；3.DepartmentofAnesthesiology，GeneralHospitalofShenyang Military Region，Shenyang 110016，China）

Objective To evaluate the value ofbispectralindex（BIS）monitoring as an indicatorforextubation sedation levelafterchildren's operation by total intravenous anesthesia.MethodsOne hundred and eighty children（2-13 years old）were randomly divided into six groups with 30 cases in each.Group A kept BIS 56-60，and Group B 61-65，Group C 66-70，Group D 71-75，Group E 76-80，Group F 81-85 till extubation.All children were given fentanyl，propofoland cisatracurium besilate when induced，and maintained with propofoland remifentanil.AllcaseskeptBIS 40-55 during the operation.Then the changes of electrocardiogram，mean arterial pressure，heart rate，SpO2，postoperative complications and recovery time were observed.ResultsGroups A and B were extubated at deep anesthesia，cycle stability，but with high incidence of adverse reactions and awaked with a long time.Groups Eand F were extubated when awaked，butwith greaterstimulation and easieragitation.Groups C and Dwere lighter hemodynamic responses，lessrespiratory effects and less postoperative complications ofanesthesia.ConclusionThe BIS levelof66-75 is a good sedation levelforextubation，especially in the levelof71-75.

bispectral index；children；total intravenous anesthesia；extubation

R614.2

A

0258-4646（2015）07-0614-04

辽宁省自然科学基金（2014020063）

高光洁（1975-），女，副主任医师，博士.

宋丹丹，E-mail：songdandan6@163.com

2014-11-25

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