氯诺昔康联合芬太尼用于下肢骨折术后镇痛的研究

李桂英，陈涛平

(1.北京市昌平区中医医院，北京 102200；2.河北大学附属医院，河北 保定 071000)

氯诺昔康联合芬太尼用于下肢骨折术后镇痛的研究

李桂英1，陈涛平2

(1.北京市昌平区中医医院，北京 102200；2.河北大学附属医院，河北 保定 071000)

目的 探讨氯诺昔康联合芬太尼在下肢骨折患者术后镇痛中应用的可行性。方法 将138例行下肢骨折手术患者随机分为2组,2组均采取腰-硬联合麻醉，术毕L组给予氯诺昔康40mg+芬太尼0.9～1.2mg静脉镇痛，C组给予芬太尼0.9～1.2mg静脉镇痛，镇痛液均使用生理盐水稀释成100mL，持续泵注剂量2mL/h，自控追加剂量为1mL，锁定时间20min。结果L组HR在术后6h有所升高，与术后1h、2h、12h及C组相比差异均有统计学意义(P均<0.05)；C组HR、MAP在术后6h有所升高，与术后1h、2h、12h相比差异有统计学意义(P<0.05)；2组各时间点RR比较差异无统计学意义；2组整体镇痛效果满意，术后1h、2h、24hVAS评分比较差异无统计学意义，但是术后6h、12hVAS评分比较L组明显低于C组(P<0.05)；2组术后6h血浆皮质醇水平达到最高值，L组低于C组(P<0.05)；L组镇痛满意率高于C组；2组各时间点Ramsay镇静评分、不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论 注射用氯诺昔康联合芬太尼能够有效抑制下肢骨折患者围术期创伤和手术造成的应激反应，不良反应少，具有良好的安全性与有效性。

氯诺昔康；芬太尼；下肢骨折；镇痛；VAS评分；Ramsay镇静评分

骨科手术主要涉及肌肉骨骼系统，通过手术的方法来治疗肌肉骨骼系统创伤、运动损伤、退行性疾病、感染瘤以及先天性疾病[1]。其主要手术种类包括关节镜检查和治疗、膝关节置换、上下肢骨折、脊柱手术等。这类手术具有手术时间长、出血多、患者疼痛剧烈等特点，而术后剧烈的伤口以及骨组织创伤引起的疼痛均可以导致患者应激反应加强，诱导组织产生肿瘤坏死因子、白细胞介素、前列腺素等细胞因子和炎性递质，导致伤害性感受器兴奋性升高，继而疼痛阈值下降，外周神经发生敏感化，外周神经引起脊髓背角神经元兴奋性增强，中枢发生敏感化，还可引起周围性痛觉过敏，使血液黏稠、流动减慢，加上术后患者肢体活动障碍，容易诱发深静脉血栓，严重时可危及生命。目前临床术后多应用阿片类药物镇痛，但是同样具有呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等不良反应。氯诺昔康(lornoxicam)是一种新型选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，具有较强的镇痛和抗炎作用，在临床上广泛应用于中小手术术后疼痛和各种急慢性疼痛的治疗[2]。笔者将氯诺西康联合芬太尼应用于骨科手术后患者的镇痛治疗，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月—2013年8月在北京市昌平区中医医院骨科实施手术的患者138例，骨折损伤种类包括胫腓骨骨折、单纯胫骨骨折、股骨干骨折、股骨粗隆骨折、股骨颈骨折等，所有患者均接受切开复位内固定治疗。所有患者均自愿要求使用术后镇痛，并签署知情同意书。排除患有胃溃疡、凝血性疾病、重度高血压等疾病者；术前有长期应用阿片类、安定类药物病史者；对实验用药过敏以及过敏体质者；术前存在精神、神经系统疾病，影响疼痛以及病情评估以及随访者；术前48h服用过止痛药物或长期服用镇痛药物病史者；妊娠、可能妊娠或哺乳期者；存在严重心、脑、肾、肝疾病者；BMI<18.5kg/m2或者BMI>25kg/m2者；研究者认为患者有可能影响结果的尚未控制的慢性病史者。其中男98例，女40例；年龄33～69(58.9±6.6)岁；体质量46～81(65.7±9.1)kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；合并轻中度高血压16例，糖尿病12例，轻度脑血管和心血管疾病12例。将患者随机分为2组：L组69例，年龄(57.2±6.1)岁,身高(165.2±36.1)cm;C组69例, 年龄(59.1±6.8)岁,身高(167.1±40.3)cm。2组一般情况比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前1d麻醉医师访视患者，得到患者理解同意后签订知情同意书。所有患者均无术前用药，术前禁食12h，禁饮8h。入室后开放静脉，常规以20mL/min速度静脉输注6%经乙基淀粉(130/0.4)，入室后常规监测ECG、BP、Sp(O2)。所有患者均采取腰-硬联合麻醉，选择L2—3间隙穿刺，腰麻用药均采用0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1mL，术中控制患者麻醉平面在T10以下，手术开始前静脉注射恩丹西酮8mg、地塞米松2mg。术中根据手术需要硬膜外追加2%利多卡因，手术结束前L组患者给予氯诺昔康8mg静脉滴入，术毕L组给予氯诺昔康40mg+芬太尼0.9～1.2mg静脉镇痛，C组给予芬太尼0.9～1.2mg静脉镇痛，镇痛液均使用生理盐水稀释成100mL，持续剂量2mL/h，自控追加剂量为1mL，锁定时间20min。芬太尼的用量根据患者年龄和体质量情况醉情况定量在0.9～1.2mg。

1.3 观察指标 ①2组手术时间、硬膜外追加药量、出血量。②2组术后不同时段生命体征。③术后疼痛评分和Ramsay镇静评分。镇静评估采用Ramsay镇静评分法。2～4分为镇静满意，5分以上视作镇静过度；术后疼痛评价应用VAS评分，共分为0～10分，<3分认为镇痛满意，3～5分为中度疼痛，>5～8分为重度疼痛，>8～10分为严重疼痛，需要加用镇痛药物治疗[3]。④患者血浆皮质醇浓度和对镇痛满意度情况。⑤观察并记录患者术后恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

2 结 果

2.1 2组手术时间、术中出血量以及术中利多卡因用量比较2组手术时间、术中出血量以及术中利多卡因用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量以及术中利多卡因用量比较

2.2 2组术后生命体征比较L组HR在术后6h有所升高，与术后1h、2h、12h及对照组相比差异有统计学意义(P均<0.05)；C组HR、MAP在术后6h有所升高，与术后1h、2h、12h相比差异有统计学意义(P均<0.05)；L组MAP各时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组各时间点RR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组术后VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分比较 2组整体镇痛效果满意，术后1h、2h、24hVAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是术后6h、12hVAS评分比较L组明显低于C组(P<0.05)；2组患者各时间点Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组术后生命体征情况比较

注：①与C组比较，P<0.05；②与其他时间段比较，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

表3 2组术后VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分比较

注：①与C组比较,P<0.05。

2.4 2组血浆皮质醇浓度和对镇痛满意度情况比较 2组在术后6h血浆皮质醇水平达到最高值，L组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。L组镇痛满意率高于C组(P<0.05)。见表4。

表4 2组血浆皮质醇浓度和对镇痛满意度情况比较

注：①与C组比较表示,P<0.05。

2.5 2组不良反应发生情况比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。 见表5。

表5 2组不良反应发生情况比较 例

3 讨 论

下肢骨折手术患者术后疼痛主要来源于切口以及受创组织的损伤导致的伤害性刺激，患者的早期关节活动及物理治疗引起的疼痛[4]，患肢筋膜紧张、组织肿胀、血管扩张性刺激引起的疼痛，受损组织释放的导致疼痛的物质如白细胞介素、肿瘤坏死因子等[5]。术后疼痛可以导致患者代谢、免疫、循环以及呼吸等系统发生病理性改变，引起机体的应激反应升高，加重组织缺血性损伤，而且随着对疼痛研究的深入，证实外周组织创伤可以引起神经系统的外周敏感化和中枢敏感化[6]；感觉神经元持久性兴奋和疼痛行为一旦建立，即使采用同样的给药途径和剂量也难以达到满意的镇痛效果[7]。

随着患者以及临床医生对疼痛的认识水平和人群对舒适医疗要求的不断提高，术后镇痛逐渐成为常规医疗的手段。下肢骨折患者临床手术麻醉多选择椎管内阻滞，椎管内阻滞相对于全身麻醉具有对患者干扰小、麻醉平面可控、不良反应相对较少、麻醉效果确切等特点[8]。但是由于椎管内镇痛术后存在尿潴留、椎管感染、下肢运动阻滞等风险，静脉镇痛在临床应用的范围越来越广泛。

阿片类物质是从阿片(罂粟)中提取的生物碱及体内外的衍生物，具有强烈镇痛、止咳、止泻、麻醉、镇静和催眠等作用[9]。主要是通过作用于体内的阿片受体，产生强烈的镇痛效果。阿片类止痛药的不良反应与多种因素有关，如个体差异、年龄因素、肝肾功能、药物剂量、药物相互作用等，而与阿片药物的种类和给药途径关系不大[10]。芬太尼属于阿片类常见的药物之一，主要作用于μ阿片受体。其常见的不良反应有恶心和呕吐、便秘、过度镇静、尿潴留、胆绞痛、神经系统毒性、呼吸抑制等[11]，所以单纯依靠提高药物剂量来增加镇痛效果是不可取的。非甾体类抗炎药(NSAIDS)是由于其化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药(SAIDS)不同而得名，临床具有解热、镇痛作用，多数还有抗炎、抗风湿作用[12]。其主要作用机制是通过抑制环氧化酶的活性，从而抑制花生四烯酸最终生成血栓素A2(TXA2)、前列腺素(PGE1、PGE2)以及前列环素(PGI1)，非甾体类药物还可以抑制炎症过程中缓激肽的释放，改变淋巴细胞反应，减少粒细胞和单核细胞的迁移和吞噬作用。与芬太尼联合应用不但可以减少芬太尼的临床用量，而且可以从其他机制方面来增加镇痛效果[13]。

本研究显示，在心率方面，2组均于术后6h开始升高，可能是本研究多选择上午手术病例，而且术后6h后随着腰麻作用消失，患者疼痛强度逐渐升高，导致患者心率增快，而术后12h患者心电监护显示心率又呈现下降趋势，主要是和患者此时间段大部分进入睡眠状态，心率逐渐下降，而术后24h随访患者一般处于清醒状态，有的患者在行下肢肌肉功能锻炼所以心率是处于较快水平。但是2组心率、血压在6h时间点比较差异存在统计学意义，可能与疼痛强度不同有关。2组整体镇痛效果满意，但是术后6h、12hVAS评分比较L组明显低于C组；2组各时间点Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义，说明按照此剂量配制镇痛液患者均无严重镇静显现，也就是说无药物过量病例。2组在术后6h血浆皮质醇达到最高值，L组与C组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明随着患者疼痛的增强，疼痛引起的机体应激反应逐渐增加。L组镇痛效果优于C组。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。

在本研究中虽规定了严格的纳入排除标准，但还是存在源于各研究的局限性，如给药量以及麻醉药物残留存在差异，参与患者的自身因素如术前一般情况、疼痛阈值、对疼痛缓解的认识及VAS评分的主观误差也会存在差异，而且本研究的样本量较小，这些因素都有可能影响实验分析的结果，在今后实验中应进一步完善。

[1] 黄兴龙，丁淑梅.瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉对骨科手术患者麻醉效果及炎性细胞因子的影响[J].中国基层医药,2014,21(4):572-574

[2] 丁叁强,杨丹娜,彭皓琰,等.氯诺昔康预先镇痛对妇科患者术后芬太尼镇痛的影响[J].现代中西医结合杂志,2008,17(35):5507-5508

[3] 郝雪峰.氯诺昔康复合舒芬太尼用于骨科手术后镇痛的效果观察[J].临床医学,2014,34(4):69-70

[4] 万军芳,刘金东,程芳.右美托咪定联合芬太尼对下肢骨折术后静脉自控镇痛的影响[J].徐州医学院学报,2014,34(1):51-53

[5] 范成云.氯诺昔康复合瑞芬太尼在术后静脉镇痛中的应用[J].吉林医学,2013,34(9):1673

[6] 李继周,薛利军,刘清玉.地佐辛联合氯诺昔康用于贲门癌根治术后患者自控静脉镇痛的临床研究[J].中国医师进修杂志,2013,36(24):73-74

[7] 邓铸强,钟海清,杨广生.地佐辛用于小儿腹部手术术后静脉镇痛的效果及对生命体征的影响[J].现代中西医结合杂志,2014,23(19):2069-2071；2074

[8] 李俊玲,程晓燕.不同椎管内麻醉对老年下肢手术患者血流动力学影响[J].中国临床医生,2013,41(11):49-50

[9] 孔岚,徐刚.不同剂量舒芬太尼复合氟比洛芬酯用于胃癌术后镇痛效果的临床观察[J].中国医药,2014,9(7):1023-1026

[10] 李毓,邢群智.舒芬太尼复合氯诺昔康用于老年开胸患者术后镇痛的效果观察[J].山东医药,2010,50(45):64-65

[11] 邱红雨,李晶莹,赵晨璐.地佐辛预防瑞芬太尼全麻苏醒期患者痛觉高敏的疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(35):3967-3968

[12] 方宝霞,陈富超,李鹏,等.氯诺昔康静脉联合用药在术后镇痛中的应用及评价[J].中国医院用药评价与分析杂志,2011,11(8):684-686

[13] 倪洪湖,刘永材,谢永香.舒芬太尼复合氯诺昔康用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的临床观察[J].福建医药杂志,2013,35(2):112-114

陈涛平，E-mail:18603121976@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.033

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1008-8849(2015)20-2252-03

2014-11-30