腹腔镜下子宫全切除/次全切除手术并发症的原因分析及防治

何燕梨

(广东省中山市黄圃人民医院，广东 中山 528429)

腹腔镜下子宫全切除/次全切除手术并发症的原因分析及防治

何燕梨

(广东省中山市黄圃人民医院，广东 中山 528429)

目的 探讨腹腔镜下子宫切除术手术并发症的发生原因及防治措施。方法 回顾性分析320例腹腔镜下行子宫切除术患者的资料，对并发症发生的原因进行分析，并提出针对性预防措施。结果 在本组资料中，65例次患者术后出现并发症，阴道残端感染12例，肠胀气、肠梗阻10例，术中大出血10例，邻近器官损伤8例，恶心、呕吐4例，皮下气肿4例，术后感染4例，腹部切口愈合不良2例，术后肩痛5例，皮肤电损伤1例，暴露性角膜炎5例。结论 腹腔镜下子宫切除术是下腹手术患者可行的手术方式，手术并发症在可控范围之内，操作医生应严格掌握手术指征，降低手术并发症的发生率。

腹腔镜子宫全切术；腹腔镜子宫次全切术；并发症；防治措施

腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy,TLH)及腹腔镜子宫次全切除术(laparoscope subtotal hysterectomy,LSH)是应用较多的腹腔镜子宫切除术，结合了开腹手术与阴式手术的优点，临床价值已经得到一致认可，具有创伤小、出血少、恢复快等特点，同时腹腔镜手术是在二维影像下进行操作，手术空间狭小，加之手术过程中使用电能器械，可及早发现并发症并进行有效处理，是提高医疗质量的关键。冷金花等[1]2002年报道腹腔镜手术并发症为1.02%～5.7%，但随着其在妇科手术中应用范围逐渐扩大，手术难度也相应增加，手术并发症发生率也明显升高，笔者对320例行TLH和LSH患者进行分析，了解并发症发生影响因素，并提出防治措施，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 回顾性分析我院2009年5月—2014年5月收治的320例腹腔镜下行子宫切除术患者的资料，腹腔镜下子宫全切术患者216例，腹腔镜下子宫次全切患者104例；年龄19～74(38.5±4.8)岁；其中子宫肌瘤223例，子宫肌瘤合并卵巢囊肿23例，子宫肌瘤合并输卵管积水22例，功能失调性子宫出血20例，单子宫内膜异位症19例，子宫内膜癌ⅠA 13例。

1.2 方法 患者术前经宫颈液基细胞学检查，必要时行阴道镜下宫颈活检、分段诊刮，经体格检查或辅助检查排除手术禁忌。常规阴道、肠道准备，采用吸入全身麻醉，取截石位，留置导尿管。子宫次全切除术：选择脐部、左下腹、左右下腹为穿刺点，分别置入直径为10，5 mm trocar，逐层进腹，放入腹腔镜后确认进入腹腔，超声刀和双极电凝切断一侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管，凝切子宫动静脉，对侧术式相同，于子宫内口水平套线套扎，取出举宫器，收紧套扎线，于套扎线上方1 cm处切除子宫，粉碎并取出标本，术毕。子宫全切术：术前准备同次全切患者，超声刀切除一侧圆韧带、固有韧带、输卵管，下推膀胱，切断子宫动静脉，切除子宫主韧带和骶韧带，处理对侧，沿阴道穹隆环形电切，阴道取出子宫，连续缝合阴道残端，术毕。术后12～24 h拔除尿管，24 h后进流食，排便后进普食。观察患者手术相关并发症，分析并发症发生的原因，并提出针对性防治措施。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料偏态分布采用t检验，计数资料采用2检验，以α=0.05为检验值，P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

在本组资料中65例次患者术后出现并发症，阴道残端感染12例，肠胀气、肠梗阻10例，术中大出血10例，邻近器官损伤8例，恶心、呕吐4例，皮下气肿4例，术后感染4例，腹部切口愈合不良2例，术后肩痛5例，皮肤电损伤1例，暴露性角膜炎5例。术后并发症发生原因、术式、转归见表1。

表1 术后并发症发生原因、术式、转归

3 讨 论

妇科腹腔镜手术在我国已经有十余年的历史，TLH和LSH具有创伤小、伤口疼痛轻、无肠粘连、术后恢复快等优点，TLH和LSH综合阴式手术和腹腔镜的优点，最大限度保持盆底、阴道、子宫瘢痕小的特点[2-3]。但子宫影响手术操作视野，增加手术难度，容易发生各种并发症，常见的并发症有出血、皮下气肿、高碳酸血症、皮肤电损伤、邻近器官损伤等。并发症的发生与盆腔粘连的情况、病例选择、术者经验及手术技巧有明显相关性。

3.1 术中大出血的原因及防治 术中大出血是最常见的手术并发症，本组有10例患者出现术中大出血，与术中血管结扎脱落、血痂脱落、热损伤等有关，术中及术后应注意患者腹部体征、伤口渗血情况、腹腔引流量及颜色，术后患者出现血压下降、面色苍白、呼吸加速、肠鸣音消失[4]、腹部膨隆应警惕内出血的情况。

3.2 恶心、呕吐的原因及防治 恶心、呕吐是腹腔镜常见的并发症，这与术中建立气腹，脑血管扩张进而引起颅内压升高，同时术中患者采用全麻，麻醉药物对呕吐中枢有一定的兴奋作用，恶心、呕吐一般发生于术后24 h内，后症状逐渐消失，患者一旦出现恶心、呕吐症状，应及时对呕吐物进行清理[5]，防止出现误吸，适当延长禁食、禁水时间，必要时可使用抗恶心、呕吐药物，保证患者有充足的睡眠，避免刺激因素，同时做好患者心理护理，消除患者紧张情绪。

3.3 皮下气肿的原因及防治 皮下气肿是腹腔镜手术特有的并发症，这与手术时间过长、气腹压力过大、气腹机压力效果不佳及气体排出不干净有明显相关性。术中CO2气体沿腰背筋膜上下弥散[6]，严重者可到达颈部、面部，在本组资料中有4例患者出现皮下气肿，患者回房后立即给予心电监护、面罩吸氧，监测血氧饱和度，检查皮下是否有捻发音，术后2～3 d皮下气肿自行消失[7]。

3.4 肩部疼痛的原因及防治 肩部疼痛与皮下气肿发生原因类似，人工气腹注气致7～12肋间神经受到压力刺激致膈肌上移、伸展引起上腹部疼痛，在本组资料中，有5例患者出现肩部疼痛[8]，CO2气腹压力过高，气体刺激膈神经引起肩部疼痛，术后应鼓励患者多翻身，肩部酸痛严重时，嘱患者深呼吸，排出更多的CO2，采用膝胸卧位，减少CO2对膈神经的刺激作用，也可以对患者的双肩进行按摩，必要时可应用镇痛剂，本组资料中，患者术后3 d自愈。

3.5 邻近脏器损伤的原因及防治 TLH和LSH属于Ⅳ类手术，手术复杂，并发症较多，有学者报道TLH和LSH术中泌尿系损伤发生率为2.38%，肠道损伤为0.43%，这是因为超过12孕周大小的子宫盆底淤血、输卵管和子宫血管走行发生改变，加上手术操作空间狭小，操作困难，容易损伤邻近器官[9]。术中切除子宫后支配膀胱的神经及营养膀胱的血管受到破坏，在阴道操作时间较长，累及膀胱。周围脏器损伤发生率也较高，在本组资料中，共发生8例邻近脏器损伤，泌尿系损伤5例，肠道损伤2例，神经损伤1例，腹腔镜手术出现脏器损伤是比较严重的并发症[10]，与手术类型及手术难度有关，最常见的损伤器官是泌尿系，本组出现3例输尿管损伤及2例膀胱损伤，这可能与患者有手术史，存在腹腔粘连，分离粘连时出现分离不当，电热灼伤，输尿管损伤与手术困难、宫旁血管暴露不清或术中止血困难有关，术中发现邻近脏器损伤要及时处理。另1例患者出现神经损伤，可能与手术过程中患者体位摆放不当，压迫神经或肢体过度伸展[11]，患者术中体位是截石位，该姿势容易导致腓神经损伤，上肢过度外展导致臂丛神经损伤，术后鼓励患者进行自体被动活动，必要时可给予适当的物理质量以促进神经功能的恢复。膀胱损伤患者术中行膀胱修补，术后留置导尿，10 d痊愈。3例输尿管损伤均于术后发现，一般表现为：术后发热、少尿、腹部疼痛，阴道残端渗水样液体，通过B超、CT或IVP诊断，转泌尿外科治愈。2例肠道损伤患者，可能为术中肠管致密粘连子宫后侧壁，在分离粘连时出现降结肠破裂，术前肠道准备充分[12]，术中可立即进行肠道修补，术后抗感染，生理盐水持续灌注腹腔，30 d基本痊愈。

3.6 腹部切口愈合不良的原因及防治 在本组中有2例患者出现腹部切口愈合不良，分析原因可能为术中非缝合筋膜层[13]，或者患者腹壁薄弱，术后增加腹压，切口对合不良，严重时可出现切口疝。建议手术结束时慢慢放尽腹腔气体，避免速度过快，以免造成大网膜或肠管负压，缝合时避免留下太大的死腔。本组2例患者经过对症治疗后均痊愈。

3.7 术后感染的原因及防治 本组4例患者出现切口感染，腹腔镜手术感染发生率较低，原因为腹腔镜手术切口小、腹腔手术在接近封闭的环境下进行，对患者全身免疫系统影响较小，但TLH和LSH手术时间长，手术操作较复杂，术中大出血的发生率较高，在腹腔内形成血肿，感染后可导致脓肿形成，本组4例患者出现切口感染，应用抗生素、外科换药或切口处放置引流管等综合治疗，均痊愈。12例患者发生阴道残端感染，分析原因为术前阴道消毒不彻底，术前阴道炎症治疗不彻底，阴道残端出血，阴道残端组织坏死。术前消毒要彻底，术中严格执行无菌操作，术后可预防性应用抗生素。

3.8 电损伤的原因及防治 腹腔镜电损伤发生率较高，美国外科医师协会调查显示，20%～30%的医师在进行腹腔镜手术操作时，对患者进行电灼伤，这是因为腹腔镜手术电凝和双极等操作均涉及热能量操作，需要用踏板控制，术前忘记贴电极板容易造成患者颈部、胸部电灼伤。本组电损伤患者外用烫伤膏后均痊愈。

3.9 暴露性角膜炎原因及防治 也有患者术后出现视物模糊，临床称为“暴露性角膜炎”，原因为患者头低脚高位倾斜角度大，对脑循环影响较大，颅内静脉血流回流受阻，引起眼内压和颅内压升高，腹腔镜强光刺激后，患者出现一过性恶心、呕吐、头痛、流泪、视物模糊等症状，通过降低颅压[14]、眼部冷敷症状可缓解，本组中5例患者出现视物模糊，经对症治疗后症状消失。

3.10 其他并发症的原因及防治 另有文献报道，部分患者术后出现高碳酸血症，这是因为术中为了扩大术野、充分暴露腹腔，TLH和LSH手术时间较长，腹膜吸收CO2的量较大，容易发生高碳酸血症，患者术后应常规吸氧6 h，提高肺泡内氧分压，加强氧气向肺泡扩散，提高氧饱和度和血氧含量，碱化血压，减少机体对CO2的吸收。下肢深静脉血栓形成是气腹导致下肢静脉扩张淤血[15]，同时截石位压迫腘动脉，导致下肢静脉血栓形成，术中应注意观察患者有无下肢浅静脉曲张，术后注意患者是否有下肢皮温升高，指导患者进行足背屈伸运动，增加血液回流，出现下肢肿痛症状时及时抬高患肢制动。术后全身炎症反应综合征是机体对各种严重创伤产生的保护性全身反应，其严重程度与患者手术创伤程度呈正相关，可以作为手术创伤程度的指标。

3.11 医生因素 医生在手术过程中占据主导地位，医生操作的熟练程度也直接影响术后并发症的发生情况，手术医生应重视电热量传导及趋势效应对脏器的损伤作用，认真、仔细辨认解剖关系，对于解剖层次难以辨认的组织，避免盲目撕扯，对有盆腔手术史的患者严格肠道准备，在处理盆腔粘连时，术者首先了解输尿管解剖位置及易损伤部位，先游离解剖输尿管，对于术中需转开腹手术治疗患者，不能可以追求较低的中转开腹率，避免产生严重的手术并发症。

手术并发症与手术医生的操作经验、手术方式、手术范围、设备条件均有关。腹腔镜下子宫切除术是下腹手术患者可行的手术方式，手术并发症在可控范围之内，操作医生应严格掌握手术指征，降低手术并发症的发生率。

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