后颅窝肿瘤手术后气管插管患者非计划性拔管原因分析

曹玉琴

摘要：目的 探讨我院后颅窝肿瘤手术患者非计划性拔管的特点、原因，为临床护理降低该事件的发生提供科学依据。方法 针对2013年1月～7月我院神经外科监护室收治的156例后颅窝肿瘤手术后气管插管患者进行跟踪、分析。结果 健康宣教不到位、保护性约束无效、气管插管时间长、导管固定不当及医护人员素质等是导致非计划性拔管的主要原因。结论 针对上述原因制定针对性措施，实施后非计划性拔管率明显下降，值得推广。

关键词：后颅窝肿瘤；气管插管；非计划性拔管；护理

后颅窝肿瘤手术后的患者病情较重，常有咳嗽发射减弱、进食呛咳等后组颅神经损害，需要带气管插管回重症监护病房（NICU ），以保持呼吸道通畅，而且术后患者需要长时间带管，又不适合使用镇静剂，致使患者难以忍受，常会发生非计划性拔管，导致通气不足、气道损伤，清理呼吸道低效等严重后果，成为此类患者救治过程中的紧急事件。2013年1月～7月，我院神经外科监护室共收治156例后颅窝肿瘤手术后气管插管患者，均为经鼻气管插管，平均带管时间为2.5d，其中12例发生非计划性拔管，非计划性拔管率为7.7%。现将拔管原因进行分析并结合实际工作制定解决方案，经实际验证，方法行之有效、对降低非计划性拔管的发生有积极作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组12例，男10例，女2例；患者年龄6～56岁。桥小脑角区肿瘤5例，小脑肿瘤 2例， 脑干肿瘤 2例，四脑室肿瘤1例，岩骨斜坡区肿瘤1例。均为自行拔管。术后24h内自行拔管1例，术后24～48h自行拔管9例，术后48～72h自行拔管2例。未行保护性约束自行拔管3例，保护性约束自行拔管9例。自行拔管后立即给予保持呼吸道通畅，吸氧，普米克令舒雾化吸入等处理，2例患者意识状态逐渐变差并出现不同程度呼吸道梗阻症状，如烦躁、呼吸困难、血氧饱和度下降等，行气管切开。

1.2护理对策

1.2.1加强业务学习 非计划性拔管是后颅窝肿瘤术后患者严重的紧急事件，需提高认识，对所有护士进行培训，尤其是工作3年以内的年轻护士。包括气管插管护理及插管方法相关知识、套管脱落判断评估及对策等。发现问题及时与医生沟通，防止非计划性拔管的发生 。对已经发生非计划性拔管的案例，找出发生原因及应对措施，集中学习，避免此类差错再次发生。

1.2.2有效的保护性约束 手术前向患者和家属解释气管插管均难以忍受，术后均需保护性约束，并解释其方法、目的和意义，得到理解并请家属签署知情同意书。手术后24h内不论患者意识是否清醒，均给予保护性约束。一般情况下约束上肢及胸部。上肢利用附有软垫的约束带将患者的腕部固定在床栏上，胸带固定胸部，防止患者突然坐起扭头导致非计划性拔管的发生。约束时要注意松紧适宜，上臂约束带不能固定在离患者头部太近的地方[3]，不能接触到气管插管为宜。必要时可加用保护性手套，以限制手指的活动度。24h后充分评估患者对气管插管的耐受程度，对有拔管倾向的患者给予继续约束。患者变换体位时，将解除的约束带缠绕在自己手腕上，防止患者自行拔管[4]。

1.2.3加强健康宣教 有研究表明，有效的健康宣教能减少非计划性拔管的发生。手术前1d，责任护士向患者及家属做术前宣教，包括气管插管安置的必要性、方法、护士护理的要点等。尤其要强调吸痰过程有可能带来的痛苦。得到患者和家属的谅解，鼓励患者战胜痛苦，安全度过危险期。术后患者清醒后，告知患者手术情况、监护室环境及医务人员配置、气管插管及吸痰的重要性等。给患者以安全感和归属感，减少焦虑恐惧心里。动态评估患者心里变化，出现问题及时给予解答及解决，以减少非计划性拔管的发生。

1.2.4妥善固定气管插管 牢固固定气管插管，通常采用粘性比较高的稠胶布两条，每条缠绕气管插管近鼻端两圈，呈X型交叉固定于脸部。但要注意的是，脸部油脂较多的患者，胶布不能固定牢固，可使用稀释后的酒精擦拭局部，待干后再贴胶布以牢固。对于鼻腔分泌物多，脸部皮肤松弛的患者，可加用布带系紧气管插管再绕头一圈系牢。棉绳中间部分外套1根空心橡胶止血带，长约15cm，绕过后颈部，松紧以能伸进1指为宜，两端绕气管插管1圈打死结固定[5]。如翻身时勿牵拉气管插管，注意监测血氧饱和度指标及管道固定情况。

1.2.5保持气管插管通畅，加强气道湿化 保持气道通畅及时吸痰，吸痰动作要轻柔，给予雾化吸入， 保持气道湿化。机械通气患者，可使用加温湿化装置进行气道湿化。无机械通气者，通畅给予0.45%生理盐水持续雾化吸入就能有很好的湿化作用。对于痰液特别粘稠者，可加用碳酸氢钠持续气道湿化联合氨溴索雾化吸入[6]。对于痰液过于稀薄，需经常吸痰时，提示湿化过度，应适当减少雾化次数。

1.2.6高危时段，护理人员合理分配 在 06：00～08：00 和 23：00～02：00 拔管高危发生时段[7]，增加中夜班护士的人数，每个护士分管小于3个病床的患者。夜班护士加强巡视，在患者易拔管的高危时段增加对气管插管患者的巡视次数，有目的有重点地观察插管深度、固定情况及约束是否有效等，及时发现拔管倾向阻止患者的拔管行为或因气管插管固定不牢发生的脱管现象。

2 结果

实施上述护理措施后，2014年1月～8月我科重症监护病房收治后颅窝肿瘤术后患者57例，非计划性拔管2例，非计划性拔管率为3.5%，非计划性拔管率明显下降。实施护理措施行之有效、对降低非计划性拔管的发生有积极作用。

3 原因分析

3.1健康宣教不到位 气管插管患者最容易出现的八种心理障碍有语言交流障碍、恐惧、焦虑、抑郁、孤独、无望、缺乏配合知识、不合作[1]。医护人员健康宣教不及时会加重这八种心理障碍，从而导致非计划性拔管的发生。

3.2保护性约束无效 患者麻醉苏醒后，意识逐渐恢复，气管插管对气管黏膜的刺激 ， 患者难以忍受 ，如未及时给予有效的肢体约束，很容易导致非计划性拔管。本组约束双上肢非计划性拔管7例，约束双上肢及胸部非计划性拔管2例。而一些清醒患者，拒绝手脚约束并表示不会自行拔管，护士未予以手脚约束，但因认知角色的转变及插管导致的不适，不予肢体约束会将导管拔出。本组3例非计划性拔管者，均为清醒而未进行肢体约束者。

3.3气管插管时间长，患者难以忍受。后颅窝肿瘤术后患者病情重，早期常有呼吸及吞咽困难等症状，为了促进康复，预防相关并发症的发生，常需要长时间带气管插管。非计划性拔管发生时间本组病例资料提示大多在术后 72h 以内，尤其以24～48h内为最明显，而在72h以后发生非计划性拔管的患者比较少 。原因可能是由于病情导致呼吸及吞咽困难，口腔分泌物增多，患者吞咽次数增加，气管插管活动次数增加，气管插管反复对气管黏膜的刺激， 患者难以忍受，逐渐减少对气管插管的耐受。另一原因可能是痰液粘稠堵塞气管插管，患者通气困难，至非计划性拔管的发生。故从本组病例观察，术后24～48h是发生非计划性拔管的高发时期，需引起注意并加强气管插管的护理。

3.4导管固定不当 插管固定不牢而脱管占非计划性拔管的9.7%～47.3%[2]。

3.5医护人员因素 据本组资料统计的非计划性拔管都发生在上班3年以内护士夜间为另一患者执行治疗或护理时。原因可能是神经外科疾病病情比较重而复杂，突发病情变化多，夜间常要收治手术及急症患者，而夜间护患配置比例下降，容易造成顾此失彼的现象；而年轻护士又缺乏工作经验，忽视了睡眠状态的患者也存在意外拔管的风险，放松警惕导致非计划性拔管发生。有研究认为夜间迷走神经兴奋，心率呼吸频率下降，二氧化碳潴留，患者易烦躁，容易出现拔管。

4 小结

后颅窝肿瘤患者手术后非计划性拔管的发生可造成严重并发症，因此只有充分认识非计划性拔管发生原因及危害性，加强预防，进行有效的心理护理，严密监护，采用妥善的固定方式，适当的肢体约束及病情允许情况下及时拔管，才能使后颅窝肿瘤患者手术后非计划性拔管率降到最低限。

参考文献：

[1]白永菊，付燕，王亚丽，等.ICU 气管插管患者心理障碍及对策[J].白求恩军医学院学报，2004，2（3）：180-181.

[2]方静， 杨海燕， 刘汉， 等. I CU 患者气管插管非计划拔管原因分析及护理对策[J]. 护理学杂志， 2004，19（2）（外科版）：37-38.

[3]曾晓芳.护理干预经口气管插管患者反复脱管1例[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（8）：124-125.

[4]毛丽洁，郑秀云，赵思思，等.ICU气管插管患者非计划性拔管的临床特征分析及对策[J].护理学报，2011，18（1A）：49-51.

[5]邓春华，谭细连，梁丽柳.经口气管插管固定方法的研究进展[J]. 全科护理 ，2014，12（2）：111-112.

[6]彭锐，徐万琳，蒋运芳.气管切开患者行碳酸氢钠联合氨溴索气道湿化的效果观察[J].护理研究，2014，28（7）：2355-2356.

[7]马惠，陈以纯.护理干预降低气管插管患者非计划性拔管的效果观察[J].右江医学，2007，35（2）：158-159.

编辑/哈涛