中国创伤后应激反应量表在大学生群体中的应用*

吕遥迪 吴恺君 张雨青

(1中国科学院心理健康重点实验室,中国科学院心理研究所,北京 100101)(2中国科学院大学,北京 100049)

1 引言

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的一系列应激症状(American Psychiatric Association,1978;中华医学会精神科分会,2001)。主要有三种典型症状：创伤性再体验,主要表现为反复痛苦地体验或梦到创伤事件相关线索;回避与麻木,主要表现为个体长期或持续性地回避任何与创伤有关的情感和事情,并且情感麻木;高警觉,主要表现为睡眠障碍、过度警觉、惊跳反应增强、注意力不易集中,且这些症状至少持续一个月(Ozer,Best,Lipsey,&Weiss,2003)。

国外研究指出美国有 81.7%的人可能经历创伤性事件,6.8%～7.8%的美国人将会发生 PTSD(Cox,Clara,&Enns,2002;Kessler et al.,2005)。而自然灾难后1～2年内,PTSD发生率在3.7%～60%之间(Neria,Nandi,&Galea,2008)。国内关于自然灾难后PTSD研究显示,2009年台风莫拉克导致灾区幸存者3个月后的PTSD发生率为25.8%(Yang et al.,2011);2008年汶川地震后3个月极重灾区-北川PTSD发生率为37.8%(Wang et al.,2000),而唐山大地震后 22年孤儿心理创伤后应激障碍的现患率高达23%(张本等,2000)。

面对如此高的 PTSD发生率,正确有效地评估显得格外重要。创伤后应激检查表(The PTSD Checklist,PCL)是目前应用最广泛的自评量表(McDonald &Calhoun,2010)。但是,PCL-C依据DSM-IV中PTSD诊断标准编制,在我国的使用有一定局限性。Norris等人(2001)对墨西哥的灾难幸存者进行了一项质性研究,结果发现拉丁裔灾难后幸存者身上存在一些症状反应无法归类到 DSM-IV中,而 DSM-IV中一些回避与高唤醒症状从未或很少出现在拉丁裔幸存者身上(Jenkins,1996)。Palinkas,Petterson,Russell和 Downs(2004)使用DIS(Diagnostic Interview Schedule)PTSD分量表对经历Exxon Valdez漏油事故的原住阿拉斯加人与欧裔两民族进行测查,发现原住阿拉斯加人比殴裔美国人报告更多的“不愉快记忆”、“噩梦”、“回避与创伤性事件有关的想法”、“很难集中注意力”以及“生理反应”。由由由由,以西方文化背景制定的 DSM 诊断标准并不能反映所有文化背景下的创伤后应激反应症状(见Jenkins,1996;McDonald&Calhoun,2010;Norris &Slone,2007)。

因此,基于本土文化背景开发出适合中国人语言表述习惯的评估工具十分必要。目前,Liu,Liu,Zhang,Chen和Hannak(2014)基于对灾难幸存者的深度访谈,并由访谈内容生成题目,编制适合中国自然灾难幸存者 PTSD症状反应自评量表——中国自然灾难幸存者创伤后应激反应量表(CPI),用以测查自然灾难后受灾群众 PTSD症状严重程度。该量表的开发分三步进行：首先对四川地震的成人灾难幸存者进行开放式访谈,并参照 DSM-IV-TR诊断标准对访谈内容进行深入编码分析,概括总结出地震后普遍出现的症状反应,并将其分类,之后依照症状的表述生成量表题目;其次,将初步量表施测于四川地震灾难幸存者,对回收数据进行探索性因素分析从而筛选题目,形成正式版量表,共包含27道题目,包括五个维度,即闯入、回避、情绪痛苦、高警觉、身体反应;最后,以舟曲泥石流灾难幸存者为施测对象,对量表进行信效度检验,结果显示量表具有良好信效度：Cronbach’sα系数达0.97,两周的重测信度达 0.78。鉴于此,本研究以芦山地震受灾的大学生为样本,使用 CPI量表施测,检验其信效度,并探讨基于 CPI量表下 PTSD症状的预测因素,为该量表在国内应用提供数据支持。

2 研究方法

2.1 研究对象

选取芦山地震灾区某大学,共发放1099份问卷,按照每份数据含有缺失值≥3的标准删除数据,得到有效问卷1057份。其中,男生418人(39.8%),女生631人(60.2%),缺失8人;平均年龄21.8±1岁。

2.2 研究工具

中国自然灾难创伤后应激反应量表(CPI)(Liu et al.,2014),该量表由中国科学院心理研究所提供,共包含27道题目,采用5点计分(1表示“完全没有”,5表示“非常严重”),包括闯入、回避、情绪痛苦、高警觉、身体反应五个维度。量表的 Cronbach’s α系数达 0.97,两周的重测信度达0.78。

PTSD测查量表平民版(PTSD Checklist Civilian,PCL-C)(Blanchard,Jones-Alexander,Buckley,&Forneris,1996),17题,三个维度：重复性再体验、回避/麻木、高警觉。国外众多研究发现其具有优良的信度指标(杨晓云,杨宏爱,刘启贵,杨丽珠,2007),本研究中其 Cronbach’s α 系数为 0.92。

自编地震影响问卷。主要涉及被试在地震中的创伤暴露程度(如：当时是否被困、是否目睹房屋损毁和人员伤亡、本人是否受伤等)和主观害怕程度(当时感到害怕/无助/恐怖的程度)。

D型人格量表(Type D Personality Scale,DS14)中文版(于肖楠,张建新,2006)。该量表共14个题目,分为消极情感(Negative Affectivity,NA)和社交压抑(Social Inhibition,SI)两个维度。采用“0=不符合”～“4=很符合”5 点评分,其中第1、3 题目为反向计分题。本研究的 NA和 SI两个分量表的Cronbach’s α 系数为分别为 0.90和0.80。

2.3 统计分析

使用SPSS 20.0和AMOS 21.0进行数据处理和统计。用验证性因素分析来评估量表的结构效度;分析量表与PCL-C间的相关关系来评估量表的同时效度;采用多层回归法探讨可能影响PTSD的预测因素。

3 结果

3.1 描述统计

对性别进行独立样本t检验,结果发现：男生和女生都报告了其在地震中经历了平均三件以上的创伤事件,且男生的创伤暴露程度显著高于女生,但是女生在地震中害怕的主观体验显著高于男生;考察 CPI量表的总分和分量表得分,发现除“身体反应”和“回避”两个分维度外,男女生之间的得分存在显著性差异。结果显示与男生相比,女生更表现出更多的闯入思维和更高的痛苦情绪以及高警觉,这表明女性在地震后有更高的风险发生PTSD。最后,对比男女生的D型人格问卷的得分情况,发现女生更倾向于出现更多的消极情绪(见表1)。

考察地震影响程度对 CPI总分的影响,结果发现：在地震中“有身体伤害”被试(n= 51)的CPI得分显著高于“没有身体伤害”被试(n=1003)的得分[(43.24±14.71) vs.(37.81±11.06,t= 2.60,p<0.01,d= 0.14);方差分析结果显示不同害怕程度的被试在得分上有显著差异(F(3,1050) = 14.33,p<0.01,partial η2=0.039)。Tamhane 事后检验显示,在地震中经历过强烈害怕体验的被试CPI得分显著高于其他害怕程度的被试[(45.43±15.59) vs.(36.95±9.55)、(37.80±10.71)、(36.67±11.11)]。这一结果表明,创伤暴露程度以及主观害怕程度可能对幸存者是否出现PTSD症状反应产生影响。

表1 不同性别学生的量表得分情况比较(M±SD)

3.2 项目区分度

将样本(n= 1057)按CPI总分从高到低排序,按上下各 27%的标准分为高分组和低分组,独立样本t检验结果显示两组被试在每个条目上均差异显著(均p<0.001),且每个条目与量表总分的相关系数在0.49～0.72之间,均p<0.001。

3.3 效度检验

3.3.1 验证性因素分析

对数据(n= 1057)进行验证性因素分析,检验拟合情况。结果显示,模型拟合均良好,各拟合指数均达到可接受的范围(χ2/df= 3.33,CFI = 0.94,NFI = 0.92,TLI = 0.93,RMSEA = 0.047)。各条目的因素荷载见表2。

3.3.2 效标效度

按PCL-C总分>=38的标准对样本(n= 1057)进行PTSD症状阳性筛选,独立样本t检验结果显示两组被试在每个分维度上均差异显著(见表3),说明本量表具有较好的筛查PTSD效度。

将本量表与PCL-C进行相关分析,结果发现量表总分及各分维度分数,与PCL-C的总分及各分维度分数之间均呈正相关,相关系数在0.41～0.89之间,均p<0.001,说明本量表具有较好的同时效度。

3.3.3 预测效度

将创伤暴露、主观害怕程度及D型人格量表与CPI总分进行相关分析,结果显示 CPI总分与主观害怕程度、D型人格的消极情绪(NA)以及社交压抑(SI)分量表之间均成正相关(r= 0.14、0.29、0.20,均p<0.01),而与创伤暴露程度呈弱相关(r= 0.06,p<0.05)。进一步采用Enter法将CPI总分作为因变量,性别、创伤暴露程度、主观害怕程度以及消极情绪和社交压抑均作为预测因素强迫纳入方程进行多元线性回归分析。结果如表4所示,第一层放入性别,发现性别对PTSD症状有显著影响,女性有更高的风险出现 PTSD症状。第二层放入创伤暴露程度、主观害怕程度以及消极情绪人格和社交压抑人格四个变量,结果发现主观害怕体验、NA和SI可以显著预测幸存者的 PTSD症状,即主观害怕体验强烈、消极情绪高得分和社交压抑型人格的幸存者更容易出现PTSD症状。

3.4 信度检验

量表的内部一致性 Cronbach α系数为 0.92,闯入、回避、情绪痛苦、高警觉、身体反应五个分维度的Cronbach α系数分别为0.82,0.63,0.84,0.75,0.78,说明CPI具有良好的信度。

4 讨论

通过对 1057名芦山地震受灾的大学生受灾者进行中国自然灾难幸存者创伤后应激反应量表(CPI)的分析,结果发现CPI量表各条目的鉴别度高;条目与整体量表有较高的同质性。验证性因素分析表明包括“闯入”、“回避”、“情绪痛苦”、“高警觉”和“身体反应”的五因素模型结构拟合可以接受,与Liu等人(2014)的研究一致。PCL-C是应用最为广泛的自评量表(McDonald &Calhoun,2010)。因此,本研究选取PCL-C作为效标,结果显示 CPI量表总分与 PCL-C总分呈现显著相关,说明 CPI量表效度较好。同时,内部一致性结果显示CPI量表具有较好的信度。

表2 验证性因素分析题目载荷(标准化之后数值)

表3 PCL量表得分高低组的CPI得分(M±SD)情况比较

表4 创伤暴露、主观害怕程度及D型人格对PTSD症状的预测

就性别差异而言,我国女大学生较男生表现出更多的闯入思维和更高的痛苦情绪以及高警觉,这表明女性在地震后有更高的风险发生 PTSD,与国内外研究结论一致(Liu et al.,2014;Simms,Watson,&Doebbelling,2002;Zhang &Ho,2011)。有研究指出,在经历创伤事件之后,个体会对自己及重要他人的伤亡产生担心和害怕,由于它涉及个体的主观体验,因此可将其界定为主观害怕程度(Gershuny,Cloitre,&Otto,2003;伍新春,张宇迪,林崇德,臧伟伟,2013)。伍新春等(2013)发现,主观害怕程度在灾难暴露程度对PTSD的影响中起部分中介作用。在本研究中,虽然男生的创伤暴露程度显著高于女生,但是女生在地震中害怕的主观体验却显著高于男生。这可能是使女生有更高风险发生 PTSD的主要原因之一。本研究还发现,在 D型人格量表中,女生较男生更倾向于出现更多的消极情绪(NA)。Pedersen和Denollt(2004)表明,倾向于消极情感和社交压抑特质的个体出现PTSD的风险明显增加。

根据Freedy的危险因素模型(Freedy,Resnick,&Kilpatrick,1992),影响个体在灾难后身心反应的因素主要有：(1)前灾难因素：包括受灾人群的性别、年龄、经济地位等;(2)当下灾难因素：如创伤暴露程度等;(3)后灾难因素：包括应对方式、社会支持等。DSM-5中明确指出,个体经历的创伤越大,患 PTSD的可能性越高(American Psychiatric Association,2013)。大量的研究(见 Chen&Wu,2006;Giannopoulou et al.,2006;戴艳等,2014)也表明,创伤暴露程度与 PTSD之间有显著的正相关,且创伤暴露程度对 PTSD的发生率和严重性有显著的正向预测作用。然而,本研究将创伤暴露程度作为自变量纳入回归方程中,并未发现其对PTSD的预测作用。可能解释的原因有：(1)本研究样本均来自灾区某大学,地震发生时大部分学生在学校上课,因而他们所受的创伤暴露程度同质性较高,可能导致结果无显著差异;(2)此次地震造成该校的伤亡率低,因而此样本的创伤暴露程度普遍偏低,可能造成地板效应,从而掩盖了创伤暴露程度的预测效应。

目前中国学者在 PTSD研究中大量使用西方的心理测量工具,然而,以西方文化背景制定的测量工具存在文化适用性的问题,并不能反映所有文化背景下的创伤后应激反应症状(Jenkins,1996;McDonald &Calhoun,2010;Norris &Slone,2007)。因此,本研究基于本土文化背景,对灾难幸存者的深度访谈,并由访谈内容生成题目,开发出的 PTSD症状反应自评量表完全适合中国人语言表述习惯。根据本研究结果,该量表在芦山地震受灾的大学生群体中具有良好的信度和效度,因此在我国具有一定的适用性。

5 未来研究方向

首先,本研究的样本只局限在大学生群体,今后的研究中还需要进一步扩大样本的覆盖面,可以在国内多个群体中进行检验和使用;其次,本研究只选取了PCL-C作为校标,校标种类不够,在未来的研究中需要结合多种校标(如 SCL-90、SDS等)以及临床诊断和专家评判指标进行效度的考察;此外,本研究并未对量表的评分作出详细的探讨,在未来的研究中,可以将 CPI量表结合其他PTSD的临床诊断标准(如结合临床医生的访谈),使用 ROC曲线法划分出此量表的黄金筛选分数。最后,本研究指出,主观害怕程度与 D型人格是影响 PTSD的一个重要因素,在未来的研究中可以着重探讨主观害怕程度与人格是如何影响PTSD症状的。

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