晚期产后出血预防及治疗23例临床观察

刘秀梅

晚期产后出血预防及治疗23例临床观察

刘秀梅

目的 探讨晚期产后出血发生的预防及治疗措施。方法 对23例晚期产后出血的临床表现及诊治情况进行回顾性分析。结果 B超怀疑胎盘胎膜残留行清宫6例, 刮出物经病理证实：胎盘胎膜残留4例(其中1例因胎盘粘连严重转上级医院行介入治疗痊愈)；阴道血肿1例经处理后4 d后无出血出院, 5 d后再次出血多来院经保守治疗后痊愈出院；其余所有患者均获治愈、并且再无出血, 无弥散性血管内凝血 (DIC)及席汉氏综合征的发生。分析其主要病因为子宫复旧不良, 其次依次为胎盘胎膜和(或)蜕膜残留、软产道损伤等。结论 提高分娩质量, 正确处理第三产程, 提高剖宫产手术质量及产后支持治疗。预防感染及促进子宫收缩是预防晚期产后出血的关键。晚期产后出血发生后立即给予缩宫素及抗生素治疗、积极纠正休克、寻找出血原因并积极处理。

晚期产后出血；预防；原因；临床治疗

产后出血是分娩期严重且最常见的并发症, 是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml, 剖宫产时超过1000 ml, 是分娩期的严重并发症, 是我国产妇死亡原因首位［1］。处理不及时极易导致产妇失血性贫血、休克、缺血性各器官损害, 如席汉氏综合征、肾功能衰竭等严重并发症甚至死亡。随着近年来剖宫产率升高, 发生晚期产后出血者亦逐年上升, 通过对晚期产后出血的临床资料分析, 合理救治, 可以避免或减轻部分患者的不良后果及结局。本文就本院2008年6月～2012年6月收治的23例晚期产后出血患者进行分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者23例, 年龄20～39岁, 平均年龄26岁。其中顺产10例, 剖宫产13例。胎头吸引1例, 妊娠期高血压综合征3例, 胎膜破裂6例, 第三产程延长3例,无并发症10例。初产妇12例, 经产妇11例。上述均为单胎。该组患者选择的标准为分娩24 h后, 在产褥期内发生一次或多次阴道大出血, 持续或间断, 也可以表现为急剧大量出血,出血量的收集, 在院期间采用弯盘测量法, 院外多由患者与家属估测。

1.2 临床表现及出血原因 本组15例发生在产后7～16 d, 6例发生在产后3～4周, 2例发生在产后5周。17例表现为阴道少量、持续或间断流血, 6例表现为急剧大量流血, 伴较多血凝块排出。6例伴有低热、畏寒, 9例伴有贫血, 2例伴有休克。阴道出血主要因子宫因素引起者12例, 占晚期产后出血 52.17%, 因胎盘因素引起者6例, 占晚期产后出血的26.09%, 产道因素引起者3例, 占晚期产后出血的 13.04%。产妇自身因素引起者2例。占晚期产后出血的8.70%。

1.3 治疗经过 23例患者入院后均给予控制感染、止血促进子宫收缩治疗, 失血多的输血补液、抗休克治疗。B超怀疑胎盘胎膜残留行清宫6例；宫颈裂伤2例当时缝合；阴道血肿1例产后10 d血肿感染大出血来院予抗感染、血肿予纱布填塞, 4 d后无出血出院；1例为瘢痕子宫术中出血多经人工按摩、缩宫、B-Lynch缝扎子宫均无效后行子宫次全切除术；其余患者均保守治疗1周后痊愈出院。

2 结果

B超怀疑胎盘胎膜残留行清宫6例, 刮出物经病理证实：胎盘胎膜残留4例(其中1例因胎盘粘连严重转上级医院行介入治疗痊愈)；阴道血肿1例经处理后4 d后无出血出院, 5 d后再次出血多来院经保守治疗后痊愈出院；其余所有患者均获治愈、并且再无出血, 无弥散性血管内凝血(DIC)及席汉氏综合征的发生。

3 讨论

3.1 晚期产后出血诱因 由一般资料中可以看出妊娠期及分娩期并发症和合并症(胎膜早破、胎头吸引术、妊娠期高血压综合征等)是发生产后出血的诱发因素, 均可导致分娩后患者抵抗力下降、加重感染的发生, 进而可影响手术切口的愈合, 因此感染是晚期产后出血中不可忽视的重要因素,积极治疗妊娠并发症和合并症。

3.2 正确处理第三产程 胎儿娩出后疑有胎盘滞留时, 作宫腔检查, 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘粘连可试行徒手剥离胎盘后取出, 若剥离困难疑有胎盘植入、停止剥离, 根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术［1］。

3.3 剖宫产术后晚期产后出血少数由于胎盘胎膜残留引起,属未仔细检查胎盘所致, 应引以为戒。多数是由于子宫切口愈合不良所致, 而子宫切口愈合不良主要是由于切口感染,组织坏死脱落及切口愈合处缺陷, 血管破裂所致剖宫产手术时重视切口部位高低的选择［2］：切口选择过低, 因为靠近阴道且宫颈侧血供较差, 组织愈合能力差, 从而增加切口感染机会, 若切口选择过高, 因切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大, 缝合时不易对齐；另外要有良好的缝合技术, 缝合避免过紧或过松, 若出血血管结扎不紧没有止血彻底易形成血肿, 造成局部组织感染坏死。术中、术后抗感染, 特别对于产程长、胎膜早破者术中、术后应用抗生素有效控制感染, 对术后一直有发热、恶露不净患者尤应注意, 尽早行B超等检查, 尽快找出原因并积极处理。

3.4 无论是阴道产后还是剖宫产后, 晚期产后出血一旦发生应立即予缩宫素加抗生素静脉用药、抢救休克、寻找出血原因、做好开腹手术准备。因胎盘胎膜残留引起的晚期产后出血, 清宫术多能有效, 必要时可行介入治疗；此外, 近年来有人主张用孕酮治疗［3］, 亦有人主张用乙烯雌酚治疗［4］,但患者较少, 有待进一步观察。如系考虑子宫复旧不良, 可继续缩宫、抗生素治疗, 经综合处理仍不能控制出血者可行子宫次全切除术。

［1］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2014:211,214.

［2］ 张志城, 周喜民, 周福纲, 等.临床产科学.天津:天津科学技术出版社, 1994:586.

［3］ 林丽文.孕酮在剖宫产术后晚期出血治疗中的作用.中华妇产科杂志, 1995, 30(4):226.

［4］ 陈建宗.乙烯雌酚治疗剖宫产晚期产后出血7例报告.实用妇产科杂志, 1999, 13(2):86.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.089

2014-11-25］

225721 江苏省泰州市兴化市戴南人民医院