窦旁脑膜瘤采用显微神经外科联合术后伽马刀治疗的临床疗效观察

李胜斌 姚敏

窦旁脑膜瘤采用显微神经外科联合术后伽马刀治疗的临床疗效观察

李胜斌 姚敏

目的 探讨显微神经外科手术联合术后伽玛刀治疗窦旁脑膜瘤的临床效果。方法 30例窦旁脑膜瘤患者, 给予显微外科手术切除治疗联合术后伽玛刀治疗, 观察其疗效。结果 所有患者均成功实施显微神经外科手术, 其中22例行伽玛刀治疗, 术后随访2例复发, 复发率为9.09%。结论 显微神经外科手术联合术后伽玛刀治疗窦旁脑膜瘤疗效确切, 有利于降低复发率。

窦旁脑膜瘤；显微神经外科手术；伽玛刀治疗

窦旁脑膜瘤容易向窦腔内生长或附着在静脉窦壁上, 而且与引流静脉密切相关, 增加了手术切除的难度, 术后复发率较高, 容易引发并发症。本文分析了窦旁脑膜瘤采用显微神经外科手术联合术后伽玛刀的临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月～2013年12月本院收治的窦旁脑膜瘤患者30例, 男12例, 女18例, 年龄31～70岁,平均年龄48.5岁, 病程3个月～4.5年, 平均病程16个月；临床症状表现为癫痫发作、头部胀痛、头部包块、头晕、偏身感觉异常、肢体轻度瘫痪；经影像学检查限制瘤体最大直径2.9～7.0 cm, 平均直径5.2 cm；其中24例上矢状窦旁肿瘤,包块21例单侧生长、2例双侧非对称、1例单侧对称；5例横窦旁脑膜瘤, 包块3例向幕下生长、1例幕上生长、1例跨横窦；1例窦汇区域脑膜瘤。

1.2 方法

1.2.1 显微神经外科手术 患者的脑膜瘤处于矢状窦前、中1/3处则取仰卧位, 处于窦汇区域、横窦处、矢状窦后则取侧卧位。抬高手术床头10～15°, 以促进头部静脉血液回流；利用头架将患者头部妥善固定, 进行全身麻醉, 在肿瘤部位取马蹄形皮瓣, 若肿瘤处于横窦幕下则选取拐杖形切口或枕部直切口［1］。严格执行无菌操作, 将头皮和皮下组织切开, 剥离骨膜, 游离骨瓣, 在骨窗周围悬吊硬脑膜［2］, 利用显微镜指引, 剪开肿瘤外硬膜, 注意避开引流静脉和硬膜下静脉；行肿瘤分块或整块切除, 充分瘤内减压后分离肿瘤包膜。若重要的引流静脉或静脉窦壁与瘤体紧密粘连, 避免强行剥离, 可少量残留, 利用电灼对残留组织进行处理,肿瘤侵犯所致的闭塞静脉窦不必人工修复或切除, 剪除受侵犯硬膜, 被侵犯的头皮软组织和颅骨可一并切除, 磨除颅骨受侵犯部分, 若侵犯较多, 可利用人工材料对颅骨进行修补, 行30 min高温处理以消灭活性肿瘤细胞；完成手术后充分电凝止血。

1.2.2 伽玛刀治疗 残留肿瘤组织给予伽玛刀治疗。术后根据Simpson脑膜瘤切除分级标准［3］, 对Ⅱ～Ⅲ级患者进行伽玛刀治疗。根据残留肿瘤组织的大小, 选择适合的放疗方案, 放疗通常开始于术后1～3个月。若肿瘤的残留组织＜1 cm, 放疗剂量选择16～18 Gy, 一次性给予总量；若残留组织为1～2 cm, 则给予12～16 Gy等剂量线包绕靶区［2］, 一次性给予；若残留的肿瘤组织＞2 cm, 则给予8～14 Gy等剂量线包绕, 进行多靶点放射治疗, 在3～6个月后进行第二次放疗,总放疗剂量通常≤20 Gy。

1.3 观察指标 治疗后对患者进行随访, 观察主观症状情况, 是否损伤神经、发作癫痫以及损伤程度。术后2个月,对患者进行头部MRI检查, 观察患者颅内情况, 若存在复发征象则予以必要处理, 可行二次显微外科手术或再次伽玛刀治疗。

2 结果

2.1 治疗情况 本次研究中30例患者均成功实施显微神经外科手术行肿瘤切除, 其中8例SimpsonⅠ级切除, 完全切除肿瘤组织, 对肿瘤侵蚀脑膜进行切除并予以人工修补, 窦壁没有肿瘤组织残留；18例SimpsonⅡ级切除, 窦壁有肿瘤组织残留, 剥离和完全切除困难, 利用电凝进行处理；4例SimpsonⅢ级切除, 其中肿瘤位于矢状窦旁1例、静脉横跨瘤体表面且严重粘连1例、肿瘤位于窦汇区域1例。术后7例轻度瘫痪(23.33%), 患者的肿瘤靠近中央沟, 5例经对症治疗后好转。横窦旁脑膜瘤患者在术后的主要不良反应是头晕,没有出现共济失调综合征。本次研究中没有发生重残、脑肿胀、死亡病例。22例患者于术后1～3个月进行伽玛刀治疗,放疗剂量是8～20 Gy。

2.2 复发情况 术后3～12个月对患者进行随访, 脑膜瘤复发2例, SimpsonⅡ级和SimpsonⅢ级各1例, 复发率为9.09%。

3 讨论

脑膜瘤是临床常见良性肿瘤, 通过手术治疗能够取得显著疗效, 但是复发率较高, 而恶性和间变型脑膜瘤的复发率更高, 且容易发生远处转移。相关研究显示, 肿瘤大小、病理分级、肿瘤切除分级与复发率具有紧密联系, 影响手术治疗效果的重要因素是切除程度和肿瘤周围结构的完整性［4］。窦旁脑膜瘤与静脉窦和引流静脉存在密切关系, 增加了全切难度, 若术中没有彻底切除, 残留肿瘤组织, 则容易导致复发, 影响手术效果。而且, 手术时对肿瘤周围静脉窦和引流静脉的损伤也会导致术后并发症, 例如肌力下降、偏瘫等,尤其是中央沟静脉损伤。静脉回流受到阻碍会造成充血性脑梗死或脑水肿, 对患者生命安危带来极大威胁。

对无法彻底切除肿瘤组织的患者在术后进行伽玛刀治疗十分必要。伽玛刀的焦皮比调强放疗和直线加速器更高, 靶点定位准确, 不会对周围组织产生较大损失, 降低了脑水肿和放射性脑病的发生率。本次研究中22例患者术后进行伽玛刀治疗, 复发2例, 使用放疗剂量较少, 达到了有效的控制目的。而且本次研究使用的放疗剂量比静脉窦损伤和脑干损伤临床剂量少, 因此并未发生静脉窦栓塞和脑水肿等严重并发症。

综上所述, 窦旁脑膜瘤治疗应用显微神经外科手术联合伽玛刀治疗, 通过严密操作, 切除率较高, 有利于预防术后并发症, 同时非手术处理残留肿瘤组织的方法能够降低复发率, 提高了治疗脑膜瘤的临床疗效, 可作为临床首选治疗方案。

［1］ 李监松, 伍葵, 徐光斌, 等.大脑镰及矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗.中国临床神经外科杂志, 2012, 17(8):453-455.

［2］ 贺艳阳, 李恩, 周武涛, 等.显微神经外科联合术后伽玛刀治疗窦旁脑膜瘤的临床观察.临床肿瘤学杂志, 2014, 19(5):439-442.

［3］ 江南凯, 岑远光, 黄常坚, 等.显微外科治疗矢状窦镰旁脑膜瘤的效果分析.实用医学杂志, 2013, 29(11):1881-1882.

［4］ 刘双, 毛庆, 刘艳辉, 等.上矢状窦旁脑膜瘤术后复发相关因素分析.中国微侵袭神经外科杂志, 2013, 18(6):260-262.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.067

2014-12-17］

136200 辽源市中心医院神经外科