外伤性肝破裂68例诊治分析

赵泽新

外伤性肝破裂68例诊治分析

赵泽新

肝脏作为腹腔内最大的实质脏器, 是腹部外伤中最易受到损伤的脏器, 严重肝外伤由于出血量大、病情发展迅速、救治困难、伤情凶险、死亡率高, 是基层医院腹部外伤中面临的危急病症。为提高重度肝外伤的抢救的成功率, 现回顾性分析本院2009年5月～2014年5月间收治的68例肝外伤患者的临床资料, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2009年5月～2014年5月收治的外伤性肝破裂患者68例, 其中男45例, 女23例；年龄11～61岁, 平均年龄36.6岁。致病原因包括闭合性腹部外伤：车祸伤39例 (57.35%), 高空坠落伤15例(22.06%)；开放性腹部损伤：锐器伤11例(16.18%), 枪伤或弹片伤3例(4.41%)。伤后就诊时间0.5～72 h, 入院时休克25例(36.76%)。合并腹腔内其他脏器损伤35例, 胃、小肠、大肠破裂9例, 脾破裂9例, 胰腺伤4例, 血气胸5例, 肾挫伤6例, 头部外伤2例。按照美国创伤外科学会(AAST)肝脏损伤分级标准分级［1］：Ⅰ级伤9例(13.24%),Ⅱ级伤18例(26.47%),Ⅲ级伤31例(45.59%),Ⅳ级伤5例(7.35%),Ⅴ级伤3例(4.41%),Ⅵ级伤2例(2.94%)。

1.2 临床表现及诊断方法 全部病例表现为腹痛和腹膜炎表现。闭合性腹部损伤54例共做腹穿71次, 均抽出不凝血。急诊行腹部CT、彩超提示：肝破裂——腹腔内积血。

1.3 治疗方法 根据病情分为保守治疗和手术治疗,保守治疗组9例(13.24%)。手术组59例(86.76%)：①肝脏破裂给予单纯清创缝合修补33例(55.93%)；②清创、止血、网膜填塞缝合加选择性肝动脉结扎术16例(27.12%)；③清创性肝切除术7例(11.86%)；⑤纱布填塞术3例(占5.08%)。术后常规给予护肝、支持、抗感染炎治疗。

2 结果

保守组9例均治愈, 手术治疗组59例中, 6例首先给予保守治疗无效, 改为手术治疗, 其他53例入院后立即做好手术治疗准备急诊手术治疗。所有患者中治愈62例, 死亡6例, 其中4例死于失血性休克后, 术中出现弥散性血管内凝血 (DIC)导致患者死亡, 2例死于联合胸、头部外伤并发多器官功能衰竭。术后随访6个月, 复查肝功能正常, 彩超、CT检查等检查, 未见有腹腔脓肿、胆管狭窄等后期并发症的发生。

3 讨论

随着彩超、CT等诊断技术的广泛应用, 肝外伤的临床诊断一般不难, 还可以对肝脏损伤的严重程度进行估计。作者认为腹腔穿刺简单易行, 不需要搬动患者, 腹腔穿刺术在腹腔内出血诊断的准确率可高达90%～98%［2］, 所以对于此类患者还应该进行腹腔穿刺术。本组术前均行腹腔穿刺, 其中31例抽出不凝血, 为临床诊断提供了可靠的诊断依据。重度肝外伤患者往往大量腹腔内出血, 血流动力学改变, 同时伴有休克、治疗困难、死亡率高［3］。对于此类患者尽早手术,控制出血, 纠正低血容量休克是挽救生命的关键。手术的目的是探查、明确是否有合并其他脏器损伤, 清创、止血、修补伤口、充分引流预防感染［4］。但是对于单纯的腹部闭合性外伤, 肝破裂程度轻, 腹腔内出血量少或受伤时间较长, 血流动力学无明显改变的患者可以根据病情进行保守治疗, 同时严密观察患者的病情变化, 但是对于开放性的腹部外伤,作者总结：一般首选手术探查, 宁可手术中未发现需要处理的严重创伤, 也不能等待出现一些严重情况后再行手术。手术的首要目主要是探查、明确受伤部位及控制出血。

对于肝破裂合并失血性休克患者抢救治疗首先应该迅速建立多条静脉通道, 快速补液、输血维持血压、抗休克治疗,同时做好手术准备, 边抢救边手术［5］。本组病例施行的术式有：①剖腹探查、清创、单纯缝合肝脏破裂伤口、止血。在缝合肝脏破裂伤口时, 首先检查创面有无大的血管活动性出血或断裂的胆管, 有的话先给予缝扎, 再给予缝合挫伤面,在缝合肝脏创面时缝合针线要经裂口底部, 避免留有死腔,术后出现局部血肿或感染而形成脓肿。②剖腹探查、清创、单纯缝合止血术、带蒂大网膜缝合加选择性肝动脉结扎术。③剖腹探查、清创并肝叶切除术。因毁损性损伤, 无法修补缝合, 顺利地完成了肝左外叶(2～3段)和左肝叶(2～4段)的切除手术。2～4段的肝脏易暴露, 止血容易, 术后对肝功能的损害也较小, 因此, 对于此段肝破碎面积较大, 缝补困难者, 肝叶切除比较安全。④单纯纱布填塞术。此术式在无法使用上述各手术方式时, 无法彻底止血、并且术中患者血流动力学不稳定时可以谨慎采用, 由于该法止血效果不肯定, 在拔出纱布块的过程中容易再次出血或形成腹腔脓肿而导致二次手术［6］。一般肝破裂伤口位于7～8段膈面不易暴露、术中行清创、止血、缝合都不易操作、且裂口较深而无法止血, 可改为纱垫压迫止血, 观察患者生命体征变化, 本组3例患者行此法, 效果满意, 也不失为一有效抢救方法［7］。经过上述, 作者认为决定肝外伤患者存亡的最关键因素是能否迅速控制出血, 维持血压。手术应首先迅速止血,纠正低血容量。在有合并伤的情况下, 依据危急程度正确处理合并伤是保证抢救成功的关键。一般程序按胸→腹→脑→四肢→脊柱先后进行［8］。首先处理对生命威胁最大的损伤部位, 当两个部位损伤均危及生命时, 应同时抢救处理［9］。

综上所述, 作者认为重度肝损伤死亡的主要原因为失血性休克, 有效止血是抢救成功的关键。通过本组病例的回顾总结, 重度肝损伤手术应该根据损伤情况术中决定手术方式, 对于合并伤的患者常需联合应用几种术式才能取得满意的效果

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.045

2014-11-26］

473000 河南省社旗县卫校附属医院普外科