同期双极射频消融治疗先天性心脏病合并心房颤动

刘胜中 谭今 黄克力

由于操作简单，有效性高，心内直视下同期双极射频消融治疗心房颤动（房颤）已广泛应用于临床，但主要见于瓣膜性心脏病并发的房颤患者，而用于先天性心脏病（先心病）合并房颤患者的报道尚少[1-5]。2008年4月-2009年3月，本科采用AtricureTM双极射频消融系统为4例先心病合并房颤患者在心内直视手术下同期施行双极射频消融术治疗，取得了良好的效果，现将治疗经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组4例，男、女各2例。年龄39~68岁，平均（49.25±11.75）岁；体质量47~67 kg，平均（54.75±13.25）kg。患者均有心累、气促、心悸等症状，病程1个月~28年，无栓塞病史。心脏彩超提示动脉导管未闭（管型，直径15 mm）伴二尖瓣轻度关闭不全1例，继发孔型房间隔缺损合并三尖瓣轻度关闭不全1例，继发孔型房间隔缺损合并二尖瓣轻中度狭窄伴轻度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、重度肺动脉高压1例，继发孔型房间隔缺损合并二尖瓣轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全1例；左心室射血分数62%~72%，平均（67±5）%，左心室舒张末期内径30~79 mm，平均（44.75±13.25）mm，左心房内径35~51 mm，平均（44.75±9.25）mm，右心房内径46~73 mm，平均（64.5±18.75）mm。心电图均提示房颤，平均心室率92 bpm，1例合并完全性右束支传导阻滞，胸部X线片提示心影增大，双肺淤血改变。1例年龄>50岁患者的冠脉造影未见异常。合并高血压病1例，糖尿病1例，术前心功能（NYHA）均为Ⅲ级。

1.2 手术方法 手术均在全麻低温体外循环下进行。正中开胸后常规建立体外循环（上腔静脉插直角管）。先按曾富春等[6]报道的方法应用AtricureTM双极射频消融系统进行双极射频消融术，消融完毕后，予以4-0 prolene缝线从左心房内缝闭左心耳，心外再予以双十号丝线结扎封闭左心耳；然后进行房间隔缺损补片修补、瓣膜置换或成形术。对合并动脉导管未闭患者，先在并行循环心脏不停跳下经肺动脉切口补片缝合封闭动脉导管肺动脉开口，再进行双极射频消融术。心脏复跳后安置心表临时起搏导线2根备用。

1.3 术后处理 术后入ICU治疗，常规使用可达龙600~800 mg/d静脉泵入，正常进食后改为可达龙口服，根据心率调整口服剂量，200~600 mg/d，出院后继续服用可达龙，维持3~6个月。1例行二尖瓣机械瓣置换术的患者口服华法林终生抗凝。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中行动脉导管缝闭术1例，房间隔缺损补片修补术3例；同期行二尖瓣机械瓣置换术1例，二尖瓣成形术1例，三尖瓣成形术2例；4例手术均顺利完成，手术时间（228.25±31.75）min，体外循环时间（93.25±22.50）min，主动脉阻断时间（57.50±20.75）min，双极射频消融时间（15.75±2.25）min。3例心脏自动复跳，1例电击除颤1次后复跳，均转为窦性心律。无高度房室传导阻滞发生，无手术死亡。ICU入住时间（17.75±5.25）h，术后平均住院（9.25±1.25）d，出院时心律均为窦性，平均心率82次/min。术后半年复查心电图提示窦性心律，平均心率78次/min。4例术后随访5~6年，均维持窦性心律，心脏彩超提示右心房内径较术前缩小，差异有统计学意义（P<0.05），心功能恢复至Ⅰ级，无脑卒中、肢体栓塞及死亡发生。

3 讨论

房颤是一种临床常见且危害严重的心律失常，占心律失常住院患者的34.5%[7]。有文献报道，普通人群中房颤的发生率约为0.4%，而60岁以上人群可达6%~10%，且随着年龄增加而增加；在器质性心脏病中发生率则明显增加，在需行二尖瓣手术的患者中发生率≥50%[8-9]。房颤因失去心房对心脏排血量贡献的20%~30%，可使心功能临界状态的患者发生明显的心力衰竭，且其引起的血栓栓塞并发症（脑卒中）的平均年发生率高达4.5%，所以合并房颤患者的远期生存率较维持窦性心律者明显降低[9]。

先心病患者可出现右心房明显扩大，往往同时并发房性快速心律失常，尤其是房颤和心房扑动（房扑），其中又以成人继发孔型房间隔缺损和Ebstein畸形更容易发生[10]。李保军等[11]观察了167例成人继发孔型房间隔缺损患者，术前有10.5%患者合并房颤，术后房颤持续的患者为93.8%，自然转窦律者仅为6.2%。Theodoro等[12]观察了81例Ebstein畸形患者，术前42%患者有房性快速心律失常，单纯接受房化右心室折叠和三尖瓣成形术治疗，随访6年以上仍有37%患者存在房性心律失常。王志农等[13]观察发现，11例合并房颤的Ebstein畸形及成人房间隔缺损患者，术中未同期施行改良迷宫手术，其术后早期仍有81.8%维持房颤心律；以上提示合并房性心律失常尤其是房颤的先心病患者，单纯矫正原发病变，术后往往难以自行恢复及维持窦性心律[14]。另外，房颤往往会加重先心病患者原有的临床症状，而且可影响患者术后恢复过程甚至远期疗效，增加早期病死率和病残率[13]。因此，一些学者主张，对伴有房颤或房扑的先心病患者，可在施行先心病矫治手术的同时，行心房迷宫术以消除房颤，并取得了满意效果[15-17]。

外科手术是目前治疗房颤的最有效方法之一，而改良迷宫Ⅲ型手术由于转复为窦律的成功率高，更是成为外科治疗房颤的“金标准”[18-20]。由于心内直视下射频消融治疗房颤具有消融迅速，透壁性与连续性俱佳、创伤小、并发症少、疗效确切的优点，目前已在临床广泛应用，并已取得了很好的效果[21-22]。李菲等[23]报道，左心房内径<50 mm的房颤患者，在心瓣膜直视手术同期行双极射频消融术治疗，5年窦性心律转复率高达90.9%。杨桂林等[5]报道，在14例非瓣膜性房颤患者实施心内直视手术的同时施行双极射频消融改良迷宫Ⅲ型手术，1年窦性心律转复率高达92.9%。本组4例合并房颤的先心病患者，术中同期行双极射频消融术治疗，术后均恢复窦性心律；随访5年以上，均维持窦性心律，效果确切。本组患者右心房内径平均为（64.5±18.75）mm，较正常明显增大，术中特别重视右心房的消融隔离，尤其是冠状静脉窦与三尖瓣环径线，每条径线至少消融9次以上，以保证完全透壁，避免术后房颤复发或转为房扑，以致于消融时间长于李菲等[23]的报道（平均为5.15~6.14 min，P<0.05）。另外，本组患者左心房内径小（≤51 mm），也是术后长期窦性心律维持率高的一个原因[23]。

本组患者无高度传导阻滞、冠状动静脉损伤及死亡发生，说明心内直视下同期双极射频消融治疗先心病合并房颤患者，手术操作安全，而且术后长期窦性心律维持率高，值得临床推广应用。但由于本组病例数少，尚需大宗病例进一步研究才能得出更可靠的结论。

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