非甾体类抗炎药引起的消化道出血的探讨

丁敏 金海燕 张明清

非甾体类抗炎药引起的消化道出血的探讨

丁敏 金海燕 张明清

目的对非甾体类抗炎药(NSAID)所导致的消化道出血的临床诊断与治疗以及预防的方法进行探讨。方法对32例非甾体类抗炎药导致的消化道出血患者的临床资料进行整理分析。结果全部32例患者均痊愈, 其中的22例出血患者血止, 在改用奥美拉唑后, 剩余10例也止血。结论对NSAID的用药指征进行严格把握, 该药物不宜大剂量应用, 尽量不长期应用。如需长期应用, 应对血象做长期性监测, 同时观测是否出现大便潜血, 并进行必要的胃镜检查。消化道溃疡患者在溃疡活动期应禁用NSAID, 高危患者应采用药物开展预防性治疗。

非甾体类抗炎药；消化道出血

非甾体类抗炎药(NSAID)的止痛和抗炎功效是经抑制环氧合酶(COX)来阻断花生四烯酸合成炎症介质——前列腺素发挥出来的。NSAID在发挥抗炎功效作用的同时, 还存在一定的副作用。NSAID能够在短时间内解除患者的疼痛, 目前已成为缓解急性痛风性关节炎疼痛和治疗其炎症的主流药物, 常用的NSAID药物主要有吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康和塞来昔布等［1］。NSAID可能导致溃疡多发并出现出血, 其症状主要为黑便。对2014年1～2月的32例非甾体类抗炎药导致的消化道出血患者的临床资料整理后进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例消化道出血患者中, 男20例, 女12例；年龄22～ 74岁, 平均年龄40岁。全部患者临床都出现不同程度的呕血现象, 并存在黑便现象。

1.2 辅助检查 在发生大出血之后, 由于组织液渗入到血管内, 使血液被稀释, 因此, 在3～4 h后将发生贫血, 在发生出血32 h之后, 血液中的血红蛋白将被稀释到最大值。在发生出血的24 h之内, 将出现网织红细胞增加, 在4～7 d达到高峰, 红细胞增加幅度可达到5%～15%, 然后开始缓慢下降直至正常。发生出血后, 血尿素氮(BUN)开始上升, 在24～48 h内将达到峰值, 多数在14 mmol/L以下, 在3～4 d后可降到正常水平。诊断消化道出血的方法, 采用胃镜检查要优于其他检查方式, 通过胃镜能够观察到病变的性质, 并观测到活动或患者近期发生出血的可靠征象。采用X线胃肠钡餐造影方式对消化道溃疡进行诊断, 准确率在70%～90%之间, 在患者休克状态时, 患者无法站立、患者胃内存积有大量血凝块状态这种诊断方式不可采用。

1.3 方法在患者发生低血容量休克时, 最佳治疗方式是在短时间内进行快速输全血。应建立起两条输液通道, 并同时滴加补液。采用全身药物止血时, 胃内酸性环境能够对凝血过程及血小板功能起到抵制作用, 原因是依赖酸性环境的胃蛋白酶和溶纤维素能够有效溶解血凝块。注射采用大剂量奥美拉唑(例如首次静脉注射80 mg, 其后每12小时注射40 mg, 注射疗程为5 d)对活动性溃疡出血进行治疗有较好的效果, 在20例出血患者当中有17例得到止血, 有18例采用注射大剂量雷尼替丁(首次50 mg静脉注射, 其后 400 mg/d静脉滴注)治疗未见效果, 后改用奥美拉唑, 有14例出现血止。

2 结果

全部32例患者均痊愈, 其中22例血止, 在改用奥美拉唑治疗后, 剩余10例也止血。

3 讨论

NSAID导致的急性胃黏膜损伤及应激状态下溃疡大出血, NSAID对血流产生的影响因给药途径不同而存在差异。口服药后在短时间内出现黏膜血流增加(或与NSAID刺激黏膜内的组胺释放有关), 此后, 黏膜血流开始下降, 静脉给药迅速使胃黏膜血流下降, NSAID对前列腺素合成抵制的相对强度。NSAID引起胃十二指肠出血, 其临床状况因NSAID导致胃十二指肠黏膜损伤程度差异而存在不同, 如大便潜血呈阳性, 或出现黑粪, 此类现象常是NSAID造成的胃十二指肠黏膜糜烂导致的；重症患者常出现柏油样便或发生呕血, 通常是NSAID相关性溃疡并伴随出血。NSAID引起上消化道出血的原因除上述几条, 学术界认为, 还同部分NSAID存在降低血小板聚集与粘附力的功能相关, 消化道溃疡合并出血的全身症状与失血量、失血速度、失血持续时间、是否发生再出血、出血前的血红蛋白水平、患者年龄和是否伴发其他严重疾病等有直接关系［2］。健康成人的出血量通常在500 ml以下不会出现任何症状, 在大量出血时通常伴有的临床症状是急性周围循环衰竭和主要器官功能衰竭, 在患者出现呕血或出现柏油样便时, 应入院进行治疗。医生应对患者病情严密观测, 重症患者每10～30分钟对血压、脉搏和呼吸分别进行一次测量, 在病情好转后可逐步减少测量次数, 收缩压稳定后可停止测量。患者应绝对卧床休息, 出现休克要去枕平卧, 并抬高患者下肢；应注意保暖, 对患者进行必要吸氧,服用镇静剂。患者在休克状态时或存在胃胀满和恶心症状时可禁食；患者少量出血或未出现剧烈呕吐的饮食问题, 在学术界还存在争论, 多数学者倾向进食, 原因是饮食能够对胃酸进行中和, 使水和电解质保持平衡状态并保证营养。对患者进食种类, 在学术界也存在不同意见, 有学者认为最好进流食或牛奶, 还有认为普通饮食较佳。而多数学者则认为主张进半流质最好, 因为营养丰富、有利于消化, 可降低出血几率。若发生大出血, 运送过程中或入院后要马上输液。

抑制胃酸分泌可采用组胺H2受体拮抗剂, 该方法可提升胃内pH值, 促进止血, 这种辅助止血方法在临床得到广泛应用。抑酸剂止血效果决定于胃酸抑制程度, 只有在pH值＜6时, 体液与血小板的诱导止血功能才可充分发挥。若在少量酸环境中, 血小板的聚集与凝血块作用将受到抑制, 当pH值＜5时, 胃内新形成的凝血块在胃内将被快速消化。

［1］ 王晓莉, 宫树丽.224例上消化道出血急诊胃镜检查结果分析.吉林医学, 2010, 31(33): 6084.

［2］ 刘乃青, 林萍 , 杨鲤光, 等.术中前哨淋巴结导航腹腔镜辅助下远端胃癌根治手术研究.中华临床医师杂志(电子版), 2012, 6(19):6037-3041.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.123

2015-02-26］

250013 济南医院