剖宫产的近期和远期并发症

秦玉秋 吴雪枚

剖宫产的近期和远期并发症

秦玉秋 吴雪枚

本文探讨剖宫产的并发症。回顾性分析了本院2012～2014年的近1000例剖宫产的临床资料。发现剖宫产存在较多的近期及远期并发症包括产后出血、产褥期感染、慢性盆腔痛及盆腔粘连等。提示剖宫产并非分娩的最佳选择, 倡导自然分娩。

剖宫产；并发症；近期；远期

1 近年剖宫产率的现状

近几年来我国剖宫产率不断攀升, 早已引起了社会的关注。其中因个人主观意愿直接选择剖宫产拒绝试产的因素致使阴道分娩数量下降而剖宫产数量上升。即使剖宫产可以解决难产及高危妊娠, 可以有效降低围生期母婴死亡率并起到了良好的积极作用［1］, 但剖宫产毕竟是一种非生理性的分娩方式, 当对剖宫产的指征的把握由合理到不合理逐渐放宽, 剖宫产率恶性增加, 不但不能确保母儿的安全, 反而会给剖宫产的产妇带来不必要的并发症, 且围生儿死亡率及新生儿窒息的发生也会有所增加［2］。本文就剖宫产并发症作以下讨论。

2 剖宫产可能发生的近期并发症

2.1 对产妇的近期并发症

2.1.1 产后出血原因 ①子宫收缩乏力发生率增加, 术中可见宫缩减弱, 严重者宫缩消失, 子宫呈现袋状松弛。子宫收缩乏力导致血窦开放、出血, 且一般的药物处理及按摩子宫等常规的处理方法难以恢复子宫的正常收缩能力。②子宫切口血管破裂出血, 如行二次剖宫产时原有的子宫下段切口可能发生延裂, 导致出血发生。根据可查的临床病例统计, 剖宫产产后出血发生率(15.16%)是阴道分娩(7.40%)的2.2倍。

2.1.2 产褥病 产褥病率在剖宫产的人群中较阴道分娩的产妇也明显增加。我国的统计数据显示剖宫产的产褥病率约为3%～8%。

2.1.3 产褥期感染 产褥期感染更易出现在行剖宫产分娩的产妇人群中包括：①剖宫产后手术切口感染(包括腹部切口和子宫切口感染)会随着剖宫产手术日益完善及抗生素的合理使用逐渐下降, 但仍有部分产妇出现上述部位的炎症入侵。据数据分析国外的发生比率明显高于国内。腹部切口感染率为0.57%～9.80%；②剖宫产后可能因机体抵抗力低下等原因更易出现子宫内膜炎, 发病率达18.0%～35.5%, 相反选择自然分娩者的发病率会明显低于此水平。③剖宫产后产妇出现泌尿道感染的发生率也明显高于自然分娩的产妇, 阴道分娩的产妇除外因产程过长发生尿潴留外无需留置导尿管。留置尿管是感染直接原因［3］。

2.1.4 手术造成的损伤 ①膀胱出现损伤：可发生在既往有盆腔及腹腔手术史、二次行剖宫产及腹膜外剖宫产。轻症者表现为一过性血尿, 无需特殊处理, 一般术后24～48 h可自然消退。严重者可能需要行膀胱修补术, 术后延长留置尿管的时间。②输尿管损伤：如为困难的剖宫产, 则极易出现子宫切口延裂, 缝合时可能无法清晰的辨认宫旁的解剖关系,极易误扎输尿管。③肠道损伤：可能出现肠功能损伤和肠管损伤。肠功能损伤可以表现为术后麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻。本院在2012年全年共有1320例剖宫产, 发生肠梗阻者3例, 发生率为0.29%。其中2例诊断为麻痹性肠梗阻,于本科继续治疗, 经保守治疗后痊愈；1例转入外科后行剖腹探查, 探查后得知增大的子宫将部分降结肠压迫在盆腔入口处, 导致机械性肠梗阻, 经手术治疗后痊愈。

2.1. 5 围生期子宫切除发生率增加 部分剖宫产的产妇可能在剖宫产的过程中因产后出血危及生命需要行子宫切除。另有部分产妇因子宫切口感染等因素致晚期产后出血发生,最终仍需要切除子宫。器官缺失后将会给患者的身体及心理造成巨大的伤害。

2.1. 6 产后各种疼痛明显高于阴道分娩的产妇 剖宫产手术后的切口疼痛、子宫收缩痛、术后肠功能未恢复前的肠胀气痛, 虽有术后镇痛技术, 但上述疼痛在术后24 h内表现还是十分显著。

2.1. 7 盆腔、下肢静脉血栓的发生率明显高于阴道分娩产妇 妊娠期的血液高凝状态, 纤维蛋白原含量明显增加；下腔静脉受到压迫, 静脉血液回流受阻, 易出现静脉血栓。而且由于手术麻醉的因素, 下肢静脉扩张, 血流变得更加缓慢,手术操作可能导致血管壁受损。

2.1. 8 母亲死亡率明显高于阴道分娩的产妇 剖宫产的手术过程中极易发生突然的病情变化, 且产妇往往立刻陷入危急状态, 抢救的成功率不高, 如出现羊水栓塞、突发性心脏病、术时大出血及产后大出血造成产妇死亡。本院2012～2014年间共分娩4522例, 剖宫产约2000例, 发生死亡2例, 死因均为术中出现羊水栓塞的严重病情, 阴道分娩的产妇中无死亡病例。

2.1. 9 住院治疗时间增加 经阴道分娩产妇产后观察24 h即可出院休养, 而剖宫产产妇即使术后无发热及切口红肿的病情, 术后至少仍需要继续在院治疗3 d。

2.2 新生儿的并发症

2.2.1 肺透明膜病变(RDS) 未能临产而直接选择剖宫产时, 新生儿娩出后易发生羊水或胎粪吸入, 呼吸功能易出现障碍, 发生特发性呼吸窘迫综合征。潴留在肺泡内液体中的不能被蒸发的物质(如纤维蛋白等)可粘附在肺泡及支气管壁上, 形成嗜伊红膜, 影响气体交换并导致呼吸困难及血氧下降, 此称为肺透明膜病［4］。

2.2.2 持续性肺动脉高压(PPH) 剖宫产儿PPH的发生率明显高于于阴道产儿, 约达5倍左右。

2.2.3 新生儿损伤 剖宫产造成的新生儿损伤如皮肤切伤或骨折偶有发生。

3 剖宫产远期并发症

3.1 慢性盆腔痛 国外学者寻找慢性盆腔痛的发生原因时,选择采取腹腔镜入腹探查, 结果发现慢性盆腔痛与有剖宫产手术史密切相关。

3.2 盆腔粘连 毕竟剖宫产属于一种盆腔手术, 即使手术结束前应用一些减轻粘连的生物制剂, 仍有可能术后并发盆腔粘连。

3.3 子宫内膜异位症 可能与手术操作的质量及患者的特殊体质有关。

3.4 子宫切口异位妊娠 异位妊娠可能发生在子宫瘢痕处,诊断及治疗均面临较大的困难。行人工流产时极易发生子宫穿孔及出血, 必要时需输血及开腹手术治疗。

3. 5 子宫破裂 再次妊娠时再妊娠晚期可能出现子宫破裂。

3. 6 胎盘 再次妊娠时, 出现前置胎盘和植入性胎盘的几率较大。

综上所述, 剖宫产是处理难产及高危妊娠的重要手段,但剖宫产的近期或远期并发症对母儿均有较大的危害, 可见剖宫产并不是最佳选择。经阴道分娩是大自然进化的科学的繁衍后代的方式, 为争取产科质量, 鼓励自然分娩。在有明确的剖宫产指征的情况下医生需果断行剖宫产。呼吁产科医生在把握剖宫产的指征时尊重科学, 必须认识到剖宫产可能带来的各种伤害, 提倡自然分娩。同时提倡产妇应重视科学知识的学习, 提高认识, 接受及积极选择阴道分娩。

［1］ 樊庆泊, 盖铭英.剖宫产指征的探讨.实用妇产科杂志.1996.30(12):7-8.

［2］ 尚涛, 李辉, 戴丽.新式剖宫产382例临床分析.中国实用妇科与产科杂志.2000.16(5):291-292.

［3］ 刘秀玲.浅析剖宫产近期并发症.中国医药指南.2009, 7(10).15-16.

［4］ 张为远.剖宫产与母儿健康的关系.中国实用妇科与产科杂志.2008.24(10):746-748.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.197

2014-09-22］

138001 吉林省松原市中心医院妇产科