区域医疗联合体发展过程中的困难分析*

徐宝龙于莉靓

区域医疗联合体发展过程中的困难分析*

徐宝龙①于莉靓②

国际经验表明，发展医疗联合体，合理整合医疗资源，充分发挥社区卫生服务机构和全科医师的“健康守门人”作用，对于改变基层医疗资源利用严重不足、大医院人满为患的倒金字塔结构有很大作用。医疗联合体在一定行政区域范围内通过医疗机构分级管理、整合内部医疗资源、利用区域优质医疗资源为广大人民群众服务，但在实施过程存在很多壁垒及困难。文章通过分析相关因素，探讨解决问题的办法， 如政府主导、全科医师的培养、社区首诊和双向转诊制度的完善、信息系统的建设及医保支付制度的完善等，对我国医疗联合体的建设与发展提出相应的建议。

医疗联合体； 发展过程； 困难分析

医疗联合体，即由一所三级医院联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生机构组成“联合体”，医联体内各合作单位双向转诊；居民则选择就近医疗联合体签约就医，在社区首诊，逐级转诊。

建立医联体的目的是要改变三级医院人满为患、患者就医艰难且部分高端医疗资源浪费，而基层社区医疗机构却“门可罗雀”的倒金字塔状况；推行医联体后，通过医保报销政策引导患者分层次就医，大部分轻症、常见病及稳定期慢性病患者选择到一、二级医疗机构就诊，而三级医院将精力重点放在疑难重症患者和专科诊疗上，医疗资源得以缓解并有时间和空间开展科研创新，形成正金字塔式的就医格局。

建立医疗联合体对发掘各级医疗机构的潜力，特别是发挥城市医院的人才、技术、设备优势和充分利用基层医疗单位的卫生资源有着十分重要的作用。医联体实现集约发展、资源共享；提高社区人员的业务能力、规范社区医疗行为；方便患者就医、减轻居民就医负担，并取得了肯定的成效[1]。然而，在形势大好之际，发展医联体的一些潜在风险和发展的困难却不容忽视。

1 医联体的构成

医联体的建立和运作需要以下各部门或群体共同参与完成：二级、三级医疗机构等公立医院（以下简称公立医院），基层医疗卫生机构，患者，卫生行政部门，医疗保障部门。

1.1 公立医院 在目前的公立医院差额拨款事业单位的运行机制之下，即差额拨款、收入归己、结余留用、自主分配[2]。公立医院组建医联体的推动力有3个：（1）市场推动。壮大资源，增加收入；（2）行政推动。贯彻政府意图，履行社会责任；（3）医保推动。就诊人数的增多，医保资金拨付的增多。

1.2 基层机构 由于在目前的卫生服务体系中处于弱势地位，基层医疗卫生机构是有意愿和积极性加入医联体的。但是存在3个障碍或影响效果的因素：行政隶属关系以及与此相关的财政投入、人事管理问题，不同于医院的财务和会计制度，基本药物目录的限定。

1.3 患者群体 患者对医联体的态度是矛盾或不确定的，取决于组建后运营和服务的状况。对于就近获得公立医院服务，获得转诊、预约、检查、检验直通车是支持的，对于限制选择范围是反对的，同时担心会延误病情。

1.4 医保部门 目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度，在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用[3]。医保通过对医院的供方管理，使医疗费用支出得以控制，医保基金不会超支，但将风险转嫁到医疗机构与患者之间，导致医患矛盾突出。

2 医联体目前存在的困难

2.1 运行机制未改变 目前公立医院实行收入归己、结余分配的运行机制及补偿机制未发生改变，推行医联体，下派医务人员会增加成本，分流患者会减少收入。从治理机制看，政府对公立医院的目标职责缺乏明确规定，考核评价机制不健全，奖惩措施不到位，政府的政策目标不能有效传达给公立医院。

2.2 财政投入尚不足 财政投入不足，医疗保障按服务项目付费，按照目前医院差额拨款的运行机制及财政保障不足的情况下，增加服务数量和提高服务价格是增加收入的基础，如实施分级诊疗、鼓励下转患者及实施国家药物制度零差率销售等措施，公立医院缺乏减少服务数量和选择低价格服务的动力。

2.3 行政管理不统一 松散型区域医联体内公立医院和基层医疗卫生机构仍保留原有的法人单位，原利益补偿渠道不变，隶属于不同层级政府，各自为政，机构间缺乏有效的沟通及分工。

2.4 居民签约转诊少 原因其一，由于行政管理分割，因为医保额度、医院收益的考量，双向转诊一直以来转动不灵，尤其是下转患者。其二，签约在医联体内就医，会使居民失去选择医院的自由，享受不到好医院的资源。其三，医保目前的报销政策，患者在各级医疗机构的报销比例未拉开显著地差距。

2.5 法律隐患多、配套制度少

2.5.1 现管理机构松散 医疗联合体既不是独立的事业单位，也不属于法人组织，无专门的组织机构和场所，没有独立的财产和经费，出现相关的法律责任，不能独立承担民事责任。而医联体内医疗机构均为独立法人单位，医联体内部日常运营及管理模式，都需要建立及完善。

2.5.2 双向转诊有风险 目前各地区都实行双向转诊制度，但双向转诊的成功率不高，特别是难以将患者从医院转到社区进行康复治疗[4]，由于双向转诊缺少合理通用的标准和程序，如关于“大病”及“小病”的界定，因为疾病的发生发展及并发症、伴发疾病的不同，医疗技术水平的差异等情况，在实施双向转诊时，可能会导致误诊或漏诊的发生。患者在医疗联合体内转诊时，一旦发生医疗风险后的责任归属较难认定。

2.5.3 协议与法律冲突 虽然医疗联合体的协议规定了检验结果互认，但由于我国《执业医师法》等相关法律法规规定医师对患者要尽到注意义务，如果医师对患者没有亲自检查，没有做必要的化验和其他检查，只是凭借其他医院的检查结果和诊断结果来进行诊疗，一旦发生诊疗的纠纷，其后果要由当时处置的医师承担。

2.5.4 患者隐私难保护 目前医疗联合体通过信息化建设手段，向各成员单位提供互联互通的电子病历和居民健康档案部分信息。而在电子病历或居民健康档案的建立和使用中，可能会产生涉及患者隐私的法律问题。

2.5.5 出诊无法律保护 《国务院关于发展城市卫生服务的指导意见》明确将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革，有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措[5]。社区卫生服务机构坚持公益性质，提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，以主动服务、上门服务为主。社区医师开展家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务，无相关法律法规来指导及规范其医疗行为，如提供出诊医疗服务，出现问题将由医生承担。

2.6 信息化发展不同步 作为现代高科技手段，医院信息系统在医疗机构的运营管理中，为信息技术在医疗卫生行业的蓬勃发展创造了新的契机，发挥着举足轻重与不可替代的作用[6]。在信息化工程逐步推进的大环境中，HIS、PACS、LIS、EMR的应运而生，使得人们对于信息系统的依赖程度越来越高。由于医联体内各级医疗机构的信息化建设不同步，水平及规模参差不齐，标准及进展不同，各接口及信息统计不同，导致系统兼容、建立互联、互通困难较大，信息化发展不同步制约医联体内部机构间工作的运行。

2.7 文化价值理念不同 每个医疗机构都有自己的发展历史及文化积淀，社区卫生服务机构员工与居民对文化建设均有较高的认知度，但在某些项目上员工与居民的认知存在差异[7]。由于专业特色、员工构成及地理环境、经济实力、消费力的不同，区域联合体内不同的医疗机构在发展过程中形成不同的文化特色及价值观。

3 解决办法及建议

医联体能否进一步发展，取决于其发展的主要障碍在多大范围、多大程度、多快速度被克服或解决。无论是松散的业务交流合作的“联邦制”，还是紧密的利益共同体的“邦联制”，离开政策层面的引导，顶级医院的“集团军式扩张”就可能很难达到预期，甚至形成另一种形式的“单体扩张”[8]。所有医疗联合体均应走向市、区两级共同投资，明确各级政府的责权利，完善财力保障机制。

3.1 加强政府主导，促进机制调整 基层医疗卫生机构、患者、医保部门不是积极主动推动医联体的主导者。政府应在政策上对区域性医疗联合体给予更多支持，充分发挥医疗联合体的优势效应，促进公立医院的发展[9]。由于不同级别医院、不同所属医院的利益不同，仅靠医院自己探索很难实现真正的联合。只有在政府主导下，通过运行模式、管理机制、人事制度、干部（院长）任命及财政拨付等一系列相关改革，打破利益藩篱，不同层级政府部门事权调整，在一定区域内（一般是设区的市）由一级政府部门统一组织提供初级卫生保健服务，医疗资源的优化配置，建立分层、结构化的就医秩序。

3.2 改革医保政策，实现多方共赢 时任卫生部部长陈竺曾指出：“按照项目付费和事后付费的机制是没有出路的，按照病种或人头进行预付费才是最好的解决途径，它可以有效地抑制过度检查和过度用药”[10]。医保在医联体的作用是推动服务体系的改变，推动医疗服务体系的变革，优化卫生资源的配置，提高医院内部的绩效，推动医院控制成本，推动患者改变就医习惯，推动医疗服务模式的转变，从重医疗轻预防这种模式改变为推动健康管理的模式。合理拉开不同级别医疗机构的报销水平，引导患者根据经济水平或医疗需求，选择不同医疗机构就诊。积极推行医疗服务支付方式改革，实现"控制费用、强化管理、确保质量、转换机制、实现多赢"的核心目标[11]。

3.3 加强人员培训，促进人才流动 建立联合体内的医务人员柔性流动机制，需要政策机制加以保障，提高业务水平，定期组织医疗联合体内二、三级医院的专家下社区卫生服务中心工作[12]。发挥三级医院的学科人才优势，开展医师多点执业工作，让医师成为自由人。通过全科医生转岗培训、临床实训阶段能很大程度提高医生的医疗卫生服务实践能力[13]，所以重点做好全科医生及住院医生规范化培训的工作，学科一体化建设的长远规划培训；切实提高社区卫生服务机构工作人员的社会地位及待遇。

3.4 制定规范流程，转诊畅通运行 双向转诊畅通运行的前提是，制定双向转诊的执行指南和流程，完善补偿和利益分配，明确双向转诊权责分配，完善双向转诊实施的配套政策制度以及增进医疗机构间的沟通[14]。加强综合医院与社区卫生服务机构的沟通及交流，预约区域内专家门诊以及大型（特殊）检查项目，为患者提供全程、协同、连续的医疗卫生服务。政府部门应围绕新医改大背景，着力研究保证“双向转诊制”能够畅通运行的法律机制[15]。

3.5 统一信息链接，实施互联互通 在通信应用系统之间实施可信任的健康信息交换时获得互操作性和兼容性的基础，开展医疗联合体各项业务单元和集成化传输网络的交互应用。完善基础信息化建设、有效的总体规划与顶层设计、标准的统一与规范化、基础信息的采集与数据库建设、软件开发与系统的集成、完善个人身份识别卡是当前区域医疗信息化建设的基础内容[16]。推进信息化建设，向医疗联合体内部各级医疗机构提供互联、互通的电子病例和居民健康档案。

4 大趋势

在目前的制度下，政府主导是医联体开展的主要推动力量，政府部门对公立医院的权威性、影响力、行动力和决心是主要影响因素，治理机制和运行机制改革对于医联体发展十分重要。

医联体发展必须克服与组建医联体不相适应的制度体系，包括管理体制（市、区两级关系）、治理机制、人员编制培训、运行机制和医保支付制度等。重点是调整市、区两级政府的事权，加强政府部门对公立医院的治理，医疗保障管理职权划归卫生部门，医联体的发展将会大踏步前进。

[1]孔小庆.集团化医改模式推动社区卫生服务发展实践探讨[J].中国医学创新，2011，8（35）：104-106.

[2]谭剑，向前.我国公立医院收支构成及盈余分析[J].中国卫生经济，2014，33（4）：78-79.

[3]谢春艳，胡善联，孙国桢，等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010，29（5）：27-29.

[4]赵光斌，杜光会，林敏，等.制约双向转诊制度实施因素研究[J].中国全科医学，2013，16（25）：2930-2932.

[5]黄晔.浅谈社区卫生服务[J].中国医学创新，2012，9（2）：76-77.

[6]陈建华，袁红梅.医院信息管理的安全性研究[J].中国医刊，2013，48（3）：102-103

[7]何敬远，卢慧勤，安宇，等.深圳市光明新区社区卫生服务机构文化建设认知度调查[J].中国医学创新，2012，9（18）：103-105.

[8]方鹏骞，姚瑶，周尚成.新医改形势下的区域卫生规划政策解读和展望[J].医学与社会，2010，23（1）：4-10.

[9]金燕，鲁胜锟，李绍华，等.我国医疗联合体的利益相关者分析[J].中国医院管理，2013，33（10）：3-4.

[10]陈竺.陈竺支招北京医改：解决看病贵必须改革北京市支付制度[N].北京晚报，2010-7-14（1）.

[11]张振忠.我国公立医院医疗服务支付制度改革与发展的思考[J].中华医院管理杂志，2010，26（10）：725-728.

[12]叶林书，张杰.社区卫生人力资源配置和人才队伍建设之初探[J].中国医学创新，2011，8（28）：142-143.

[13]李珞畅，陈鸿雁，吴宁，等.全科医生转岗培训临床实训现状调查分析[J].中华全科医学，2012，10（10）：1600，1630.

[14]朱有为，柏涌海，YUE Zhang等.双向转诊的风险控制研究概述[J].中华全科医学，2014，12（10）：1631-1633.

[15]王毓铭，徐青松，曹刚，等.“以患者为中心”理念下的“双向”转诊法律机制研究[J].中国医学创新，2011，8（1）：132-134.

[16]王艳军，郝慧琴，董海原，等.从新医改的角度解析区域医疗服务信息平台建设内容的定性研究[J].中国药物与临床，2011，11（10）：1119-1123.

Analysis of the Process of Regional Medical Union Development Difficulties

XU Bao-long，YU Li-liang.// Medical Innovation of China，2015，12（09）：111-114

International experience has showed that the medical association was a good development mode to integrate the medical resources， guarantee the community hospital and general practitioner to act as ＂health gatekeeper＂，change the serious shortage of medical resources in the basic institutions， and release the burden of patients for large hospital.Medical Association in certain administrative areas by classification of medical organization management， the integration of internal resources， the medical service for the masses and utilization of high quality medical resources in the area， but there are many barriers and difficulties in the implementation process. Through the analysis of relevant factors， to explore the way to solve the problem， such as the construction and the medical insurance payment system of government leading； the GPs’ training； make the visit of the doctor start from the practitioner community， and perfect two -way referral system， information system construction and the construction of payment system of medical insurance，the corresponding suggestion were put forward on the construction and development of Chinese Medical Association.

Medical association； Development process； Difficult analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.037

2014-08-11） （本文编辑：蔡元元）

青岛市2012年度医药科研指导计划（2012-WSZD141）

①山东省青岛市市南区社区卫生服务管理中心 山东 青岛266071

②山东省青岛市市南区人民医院

徐宝龙

First-author’s address：Shinan District Community Health Service Management Center of Qingdao City，Qingdao 266071，China