腹腔镜下保留生育功能宫颈根治术治疗早期宫颈癌的临床疗效分析

王小玲张梦真

腹腔镜下保留生育功能宫颈根治术治疗早期宫颈癌的临床疗效分析

王小玲①张梦真①

目的：探讨有生育要求的早期宫颈癌患者在腹腔镜下行广泛宫颈切除和盆腔淋巴结清扫术的临床效果。方法：选取2008年3月-2014年1月本院10例要求保留生育功能的早期宫颈癌患者为研究对象，收集临床资料及随访结果，进行分析。结果：10例中宫颈鳞癌9例，宫颈腺癌1例；临床分期（FIGO，2009）：ⅠA2期1例，ⅠB1期9例；3例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和广泛宫颈切除（LRT），7例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和阴式广泛宫颈切除术（LVRT）；1例术前行新辅助化疗（NACT）3个疗程，1例术后进行2个疗程的化疗。术后中位随访时间21个月，妊娠2例，其中1例于孕36周剖宫产，1例试管婴儿现妊娠13周，复发1例。结论：对于有生育要求的早期宫颈癌患者，腹腔镜下行广泛宫颈切除和盆腔淋巴结清扫术是安全可行的。

早期宫颈癌； 保留生育功能； 广泛宫颈切除； 腹腔镜

宫颈癌是全世界妇女的第二大最常见恶性肿瘤，发病率居妇科恶性肿瘤首位。随着高危HPV检测、液基细胞学筛查及阴道镜的应用，早期宫颈癌的诊断率明显提高，且呈现年轻化趋势。随着有生育要求的早期宫颈癌患者增加，广泛宫颈切除术被认为是近年来宫颈癌治疗的最重要进展之一。传统的手术方式有经腹和经阴道两种，随着手术器械及腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下完成保留生育功能的宫颈癌微创治疗已成为可能。为研究早期宫颈癌患者在腹腔镜下行广泛宫颈切除和盆腔淋巴结清扫术的肿瘤结局及妊娠结局，本文将10例患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月-2014年1月本院10例术前评估可行宫颈癌保留生育功能治疗的患者为研究对象。入选标准：（1）年龄＜40岁，未生育或已生育仍有生育要求；（2）FIGO分期为IA1期伴淋巴脉管侵犯（LVSI）、IA2、IB1（肿瘤直径≤2 cm）；（3）组织学类型为鳞癌、腺癌、腺鳞癌；（4）无盆腔淋巴结和远处转移的证据；（5）手术后能长期随访。10例宫颈癌患者年龄24～37岁，中位年龄27岁；未生育者8例，已生育1次者2例。临床分期（FIGO，2009）：ⅠA2期1例，ⅠB1期9例；组织学类型：鳞癌9例，腺癌1例；分化程度：G1 8例，G2 1例，G3 1例。1.2 治疗方法 10例宫颈癌患者中，1例术前行新辅助化疗 3个疗程（动脉介入化疗1次和静脉化疗2次），术后化疗1个疗程，方案为PVB（顺铂+长春新碱+博来霉素）；其余9例直接手术治疗，所有患者术前、术后均未进行放射治疗。

10例宫颈癌患者中，3例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和广泛宫颈切除术（LRT），7例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和阴式广泛宫颈切除术（LVRT）；8例患者术中同时行宫颈环扎术。先在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫，并送术中快速冰冻病理，如淋巴结无癌转移，再行广泛宫颈切除术；再次送快速冰冻病理，病理回示切缘距离癌灶＞5 mm。

10例宫颈癌患者中，1例因分化级别为G3术后行TC方案（多西他赛+卡铂）静脉化疗2次，化疗期间使用GnRH-α类药物保护卵巢功能。

1.3 随访 所有患者于术后第2个月开始随访，第1年每3个月1次，第2年每6个月1次，第3～5年每年1次。随访时间12～60个月，中位随访时间21个月。所有患者每次复查均进行妇科检查、盆腔彩超、胸片、宫颈液基波层细胞学检查（TCT），每6～12个月酌情复查HPV。如可疑复发、转移，酌情进行阴道镜检查，必要时行盆腹腔CT/MRI、PET-CT和骨扫描等。

2 结果

2.1 手术情况 手术时间160～210 min，平均190 min；术中出血量约100～200 mL，平均160 mL；术中切除宫旁主韧带（3.0±0.4）cm、骶韧带（2.8±0.4）cm，清扫盆腔淋巴结（20.5±6.5）枚；术中及术后均无并发症发生。

2.2 肿瘤结局 10例患者均成功行腹腔镜下广泛宫颈切除和盆腔淋巴结清扫术，1例术后复发，9例术后随访至今无复发。

2.3 妊娠情况 8例有妊娠计划，嘱术后6个月开始试孕，共2例妊娠，其中1例于术后2年自然受孕，孕36周剖宫产一男活婴（目前健康存活）；1例因男方精液异常于术后8个月行试管婴儿，现妊娠13周；1例因个人原因选择避孕；其余6例尚未妊娠。

3 讨论

资料显示，全球每年有超过50万的宫颈癌新发病例，其中我国每年新发宫颈癌病例约13.7万例，且发病年龄呈逐渐年轻化趋势，育龄期妇女发病率占宫颈癌的10％～15％[1]。另外，随着现代社会生育年龄推迟，迫切需要保留生育功能的早期宫颈癌患者逐渐增加，采用传统的广泛子宫切除术（RH），不仅使患者永远丧失生育能力，而且对患者的身心健康造成巨了大伤害[2]。因此，对于有生育要求的早期宫颈癌患者，保留其生育功能，不仅具有学术价值，更具有社会意义。

1987年Dargent等[3]首次开展了保留生育功能的广泛宫颈切除术（radical trachelectomy，RT），包括子宫峡部0.5～1.0 cm以下全部宫颈，切除阴道壁、阴道旁组织及骶、主韧带各至少2 cm，并吻合子宫峡部与阴道残端。广泛宫颈切除术在不违背肿瘤治疗原则的前提下充分体现了人性化、个体化的特点，尽可能在不增加肿瘤复发率且不降低患者生存率的情况下保留患者的生育能力，以提高患者的生活质量。Han等[4]通过对303例RT及892例RH的对比研究发现，患者术后5年无瘤生存率、5年总生存率、手术中及术后并发症均无统计学差异；Diaz等[5-6]的研究也得出相似结论。本研究的10例早期宫颈癌患者，均先在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术，并送术中快速冰冻病理化验，证实淋巴结无癌转移后，3例行腹腔镜下广泛宫颈切除术，7例行阴式广泛宫颈切除术；再次送术中快速冰冻病理化验，病理回示切缘距离癌灶＞5 mm，保留了患者的生育功能。在12～60个月的随访时间内，9例患者随访至今无复发，仅1例患者RT术后复发，明显低于文献报道。

对于有生育要求的早期宫颈癌患者，行保留子宫的广泛宫颈切除术，应有严格的入选标准。Rob等[7]分析了618例接受经阴道广泛宫颈切除术（VRT）的患者，29例复发，复发率为4.7％，其中肿瘤≤2 cm和＞2 cm的复发率分别为2.9％和20.08％；147例经腹广泛宫颈切除术（ART）的患者中7例复发，复发率为4.8％，其中肿瘤≤2 cm和＞2 cm的复发率分别为1.9％和20.0％。因此，肿瘤大小仍是手术选择的主要限制条件[8-9]。但随着新辅助化疗（NACT）的应用，也有学者对肿瘤直径＞2 cm的患者行保留生育功能的治疗后获得妊娠的报道，但采用 NACT仍是实验性的治疗，尚缺乏多中心合作研究来证实其肿瘤结局的安全性，仍需进一步扩大病例数及延长随访时间来确定[10-11]。因此，应和患者进行充分的沟通，内容包括术前检查、手术适应证、手术方式、并发症、术后严密随访的必要性、妊娠的几率以及不孕、晚期流产、早产的风险等。

2015年版NCCN 宫颈癌临床实践指南对于有生育要求的早期宫颈癌患者的治疗指征如下：（1）IA1期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）者，行锥切，切缘阴性者术后随访观察；有LVSI者，行广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫术；（2）IA2期行广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫±主动脉旁淋巴结取样；（3）IB1期并肿瘤直径≤2 cm者行广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫±主动脉旁淋巴结取样；（4）除外小细胞神经内分泌肿瘤、宫颈恶性腺瘤。本研究的10例患者中，9例在接受手术时尚未生育，1例因离异后再婚，均有强烈保留生育功能的要求；1例因男方精液异常于术后8个月行试管婴儿，现妊娠13周。因而本研究认为，随着辅助生殖技术（IVF-ET或IUI等）的发展和成熟，不孕因素不再是保留生育功能治疗的禁忌证，应对术后受孕困难的患者进行指导，以提高RT术后妊娠率[12-14]。

关于宫颈癌保留生育功能治疗后的妊娠情况，Speiser等[13]随访了76例RT术后患者，其中42例分娩，分娩率达70％；早期流产率为8.3％，与正常人群无差别；中期流产率10.0％，为正常人群的3倍，可能与逆行感染和胎膜早破有关；早产率较高，达25％，可能与宫颈内口机能不全有关。Plante等[14]的研究也得出相似结论。因此许多医师主张术中行宫颈环扎，也可在孕中期行宫颈环扎；必要时预防性应用抗生素，卧床休息，在适宜时机选择古典剖宫产结束分娩，可以预防流产和早产；但远期效果亦需要进一步扩大病例数及延长随访时间来确定。本研究中8例患者术中行宫颈环扎术，其中1例孕36周剖娩一男活婴，目前健康存活。

目前，宫颈癌保留生育功能的传统手术方式有经腹和经阴道两种，但随着手术器械及腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜下广泛宫颈切除和盆腔淋巴结清扫术已成为宫颈癌保留生育功能的最佳术式。本研究中的10例行保留生育功能治疗的早期宫颈癌患者，3例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和广泛宫颈切除术（LRT），术后妊娠1例；7例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和阴式广泛宫颈切除术（LVRT），术后妊娠1例。以上结果提示在腹腔镜下行广泛宫颈切除和盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌是安全可行的，既保留了患者的生育功能，又治疗了宫颈癌。而且与传统的经阴道和经腹手术方式相比，腹腔镜手术具有对患者的创伤小、痛苦小、术后恢复快、并发症发生率低和妊娠率高等优点，提高了患者的生活质量[15]。

腹腔镜下广泛宫颈切除和淋巴结清扫术是有生育要求的早期宫颈癌患者的最佳治疗选择，安全有效，妊娠结局良好，其潜在获益人群随着时间的推移将日益扩增。

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Clinical Efficacy of Laparoscopic Fertility-sparing Radical Tracheletomy in the Management of Early-stage Cervical Cancer

WANG Xiao-ling， ZHANG Meng-zhen.//Medical Innovation of China，2015，12（09）：123-125

Objective：To explore the clinical efficacy of laparoscopic radical trachelectomy and lymphadenectomy in the treatment of early-stage cervical cancer.Method：Patients who had undergone the fertility-sparing treatments in our hospital from 2008 to January 2014 were recruited in this study. The clinical and follow-up records were analyzed. Result：Among the 10 patients，there were 9 cases of squamous cell carcinoma，1 case of and enocarcinoma. 1 case with stage IA1，9 cases with stage IB1（FIGO，2009）. 3 patients underwent laparoscopic lymphadenectomy and radical trachelectomy，7 patients underwent laparoscopic lymphadenectomy and vaginal radical trachelectomy，1 case received neoadjuvant chemotherapy of 3 courses，1 case received chemotherapy of 2 courses after surgery.All patients under follow-up with the median follow-up time 21 months，2 pregnancies occurred. Among them，1patient had full-term，1 patient was 13 weeks of pregnancy by in vitro fertilization-embryo transfer.1 patient relapsed after the fertility-sparing treatment.Conclusion：Laparoscopic radical trachelectomy and lymphadenectomy is a safe and effective fertility-sparing treatment for young women with early-stage cervical cancer.

Early-stage cervical cancer； Fertility-sparing； Radical trachelectomy； Laparoscope

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.041

2014-09-22） （本文编辑：蔡元元）

①郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052

张梦真

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China