剖宫产瘢痕妊娠38例临床分析

张磊 关华 胡金菊

剖宫产瘢痕妊娠38例临床分析

张磊 关华 胡金菊

目的 探讨子宫下段剖宫产瘢痕妊娠治疗策略的选择, 为临床合理诊治提供方法及依据。方法 回顾性分析38例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料, 分析其诊断及其治疗过程。结果 38例患者均有停经, 阴道流血者有32例(84.2%), 6例表现为阴道流血伴下腹部轻微疼痛(15.8%), 全部伴有血人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高。38例均由盆腔彩超检测诊断, 32例行药物治疗+清宫术, 其中1例行子宫切除术；6例行腹腔镜下子宫切口瘢痕妊娠清除术, 过程顺利。结论 子宫下段剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法多样化, 其中甲氨蝶呤(MTX)孕囊内注射后等待HCG下降至1000 U/L后清宫及腹腔镜下病灶切除手术方法出血较少且疗效显著, 临床要提高剖宫产瘢痕妊娠的诊断水平, 早诊断, 早治疗, 避免严重并发症的发生, 尽可能保留患者生育功能, 保证患者生命健康。

剖宫产瘢痕妊娠；诊断；治疗

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处, 被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕, 是一种罕见而危险的异位妊娠。CSP是较罕见的剖宫产远期并发症, 资料显示：剖宫产后瘢痕处妊娠的发生率为 0.045%, 在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%［1］。随着剖宫产率上升, CSP患者逐渐增多, 因误诊或处理方式不当如药物流产、刮宫、引产往往导致子宫破裂、难以控制的大出血等并发症, 危及孕妇生命安全。本文对本院4年来收治的38例CSP病例进行回顾性分析, 以期找到更合理的治疗CSP的早期诊断及合理处理方法, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年5月～2014年6月本院妇产科共收治了38例剖宫产瘢痕妊娠患者, 年龄23～46岁, 平均年龄(30.5±4.3)岁, 孕次2～4次, 一次剖宫产者29例, 二次剖宫产者9例, 剖宫产方式均为子宫下段横切口, 前次剖宫产距本次妊娠时间6个月～13年, 平均间隔46.9个月, 38例患者均有停经史, 停经时间35～90 d, 平均停经57.2 d。表现为阴道流血者32例(84.2%), 6例表现为阴道流血伴下腹部轻微疼痛(15.8%), 处理前HCG 3682～119126 U/L。

1.2 诊断 38例术前明确诊断有剖宫产史、停经后有不同程度阴道流血、下腹痛、血HCG水平升高、彩色超声显示子宫前壁下段近切口处的妊娠囊或团块回声。

2 结果

38例患者中32例行药物治疗+清宫术, 6例行腹腔镜下子宫切口瘢痕妊娠清除术。药物保守治疗中11例采用MTX 75 mg孕囊内注射并口服米非司酮50 mg q.12h.治疗, 2例局部药物注射失败后采用MTX 75 mg全身注射并口服米非司酮50 mg q.12h.治疗, 19例行MTX 100 mg孕囊内注射并口服米非司酮50 mg q.12h.治疗,术后随访HCG情况。32例行药物治疗+清宫术治疗患者中15例药物治疗后48～72 h于B超监测下行清宫术, 10例于清宫术后宫腔内放置水囊压迫止血,并辅以缩宫素静脉滴注 ,卡孕栓肛入, 成功止血, 5例出血超过500 m l, 其中3例出血超过1000 m l, 2例行子宫动脉结扎术, 1例行全子宫切除术。另17例药物保守治疗等待HCG下降至1000 U/L后行清宫术, 血HCG定量下降不满意(＜20%)或上升者共11例, 均于1周后重复给MTX, 5例再次宫腔内注射MTX, 6例全身给药；HCG下降至1000 U/L天数8～22 d, 平均时间(15±4.62)d, 2例出血超过500 ml, 均宫腔内放置水囊压迫止血通过, 无病例出血超过1000 ml。6例行腹腔镜下子宫妊娠物清除术, 手术过程顺利, 出血50～400 m l,术后无并发症出现, 所有患者术后均经病理证实为瘢痕妊娠,术后HCG下降明显, 6～9 d出院。术后1个月血HCG值均降至正常, B超检查无明显异常。药物保守治疗等待HCG下降至1000 U/L后行清宫术患者住院时间长于手术患者, 药物保守治疗等待HCG下降至1000 U/L后行清宫术患者及腹腔镜下子宫妊娠物清除术患者出血量少于药物治疗后48～72 h行清宫术患者。

3 讨论

CSP的发病机制目前尚不明确, 大部分学者认为, 子宫瘢痕处存在解剖学缺陷是CSP发生的重要原因之一。CSP的早期临床表现均有停经史, 多伴有阴道出血, 血HCG有特异性、尿HCG阳性, 早期诊断时易与宫内孕、先兆流产、妊娠滋养细胞疾病及异位妊娠中的宫颈妊娠相混淆, 导致误诊。因此早期正确诊断是避免因误诊盲目清宫导致大出血的关键, 经阴道超声是早期诊断较为可靠的方法, 1997年Godin等［2］提出其诊断标准: ①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层有缺陷。超声检查可以发现子宫前壁下段近切口处的妊娠囊或混合性包块并能观察该处的子宫肌层厚度, 超声检查具有简便、经济无创伤并可重复应用的优点,特别是阴道彩色超声分辨率更高, 同时可以观察其周边的血流信号初步预判清宫术中阴道大出血的发生风险, 因此本院目前基本采用阴道彩色超声进行确诊以及治疗后随访。

关于此病, 尚无一种理想的、大家一致肯定的标准方案。其治疗的原则为杀灭胚胎, 清除胚胎组织, 保留生育功能及生殖器官的完整性。常用的治疗方法包括MTX, 5-氟尿嘧啶(5-FU)等药物治疗；清宫术；子宫动脉栓塞术(UAE)；子宫瘢痕病灶切除术；宫腔镜手术；子宫切除术等［3］；本院采用药物治疗后清宫术及腹腔镜下子宫瘢痕病灶切除术, 取得较好的效果；本院38例CSP患者, 32例采用MTX及米非司酮治疗后行清宫术, 药物治疗后48～72 h行清宫术出血及切除子宫风险更大, 药物保守治疗等待HCG下降至1000 U/L后行清宫术安全性更高, 同手术相比较, 患者住院费用较少,是一种比较理想的治疗模式。子宫瘢痕病灶切除术是治疗希望保留生育功能患者首选的方案;切除旧瘢痕不仅避免了妊娠部位的胎物残留, 而且消除了瘢痕部位的微小腔隙, 减少了复发, 随着腹腔镜技术的快速发展, 腹腔镜下子宫妊娠物清除修补手术已经成为更多医院的第一选择, 本院6例行腹腔镜下子宫妊娠物清除术在清除病灶的同时修补子宫下段薄弱环节, 术后恢复快, 出血少, 证实这种方法是安全、有效的治疗方法。

目前随着剖宫产率升高, 反复的人流、宫腔镜等宫腔操作, 都可能让子宫不同程度地受伤, 子宫内形成瘢痕的几率也大大的增加, 这些妇女再次妊娠后, CSP的几率也升高, 一旦处理不慎, 继续妊娠及盲目清宫都可能导致致命性的大出血和子宫破裂, 严重危害患者的生命及健康［4］。应继续研究该症的发病机制, 重点在于预防, 并探讨安全、简便、有效的治疗方法。要提高CSP的诊断水平, 早诊断, 早治疗, 避免严重并发症的发生, 尽可能保留患者生育功能, 保证患者生命健康。

［1］ Seow KW, Huang LW, Lin YH, et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3):247-253.

［2］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar.Fertil Steril, 1997, 67(2):398-400.

［3］ Gómez García MT, Ruiz Sánchez E, Aguarón Benítez G, et al.Caesarean scar ectopic p regnancy successfu lly treated with methotrexate and mifepristone.Obstet Gynaecol, 2015, 35(1):105-106.

［4］ Abdelkader MA, Fouad R, Gebril AH, et al.Caesarean scar pregnancy: hysterotomy is rapid and safe management option.Arch Gynecol Obstet, 2014, 290(2):381-383.

Clinical analysis of 38 cesarean scar pregnancy cases

ZHANG Lei, GUAN Hua, HU Jin-ju.Department of

Obstetrics and Gynecology, Jiangsu Yangzhou City Maternal and Child Health Care Hospital, Yangzhou 225000,

China

Ob jective To investigate choice of treatment strategies for uterine lower segmental cesarean scar pregnancy, and to provide method and reference for rationally clinical diagnosis and treatment.M ethods Clinical data of 38 patients with cesarean scar pregnancy were retrospectively analyzed, along with their diagnosis and treatment process.Results Menolipsis occurred in all the 38 cases.There were 32 cases with vaginal bleeding (84.2%), 6 cases with vaginal bleeding and complicated mild lower abdominal pain (15.8%), and all of the cases with increased human chorionic gonadotropin (HCG).Pelvic color Doppler ultrasound was used in detection and diagnosis for all the 38 cases.There were 32 cases receiving drug therapy + uterine curettage,while 1 case among them

hysterectomy.The other 6 cases received laparoscopic removal of cesarean scar pregnancy with successful process.Conclusion Among multiple treatment methods for uterine lower segmental cesarean scar pregnancy, uterine curettage after decreased HCG to 1000 U/L by gestational sac injection of methotrexate (MTX) and laparoscopic lesion resection can provide few bleeding and precise effect.Improvement of clinical diagnosis for cesarean scar pregnancy, early diagnosis and treatment are necessary for avoiding occurrence of severe adverse reactions, and guaranteeing fertility function and health in patients.

Cesarean scar pregnancy; Diagnosis; Treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.008

225000 江苏省扬州市妇幼保健院妇产科

2015-06-09］