恶性大脑中动脉梗死的预测和重症监护治疗探讨

马利纯 罗静芳 杨正军 赵志松 段孟葵 杨荣禄 李洪芳 赵继艳

恶性大脑中动脉梗死的预测和重症监护治疗探讨

马利纯 罗静芳 杨正军 赵志松 段孟葵 杨荣禄 李洪芳 赵继艳

目的 探讨恶性大脑中动脉梗死的预测和重症监护治疗方法。方法 48例恶性大脑中动脉梗死患者, 对其临床资料进行回顾性分析。结果 本组患者死亡17例(35.4%)。发病34 h～5 d死亡的患者11例, 死因：脑疝的患者5例, 脑梗死后出血4例, 心力衰竭、肺部感染1例, 心肌梗死1例。发病2～3个月内死亡的患者6例, 死因：肺栓塞2例, 食物反流引起肺部感染和心力衰竭4例。结论 加强对恶性大脑中动脉梗死患者病症的预测以及分型分期的准确性, 实现早期判断能够促进重症监护治疗的顺利进行以及提高治疗有效性。

恶性大脑动脉梗死；预测；监护治疗

恶性大脑中动脉梗死是神经重症领域目前尚未解决的难题, 其临床表现为迅速恶化以及脑水肿形成的大脑中动脉供血区大面积梗死［1］。其发病原因与脑疝形成、出血性转化以及神经功能转归不良有关。对该病症采取准确的预测以及有效的重症监护治疗具有重要的意义。本次研究选取恶性大脑中动脉梗死患者48例作为研究对象, 探讨恶性大脑中动脉梗死的预测和重症监护治疗方法。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年2月～2014年12月收治的恶性大脑中动脉梗死患者48例作为研究对象。诊断标准：临床表现为完全的大脑中动脉(MCA)综合征, 经头颅CT证实为MCA供血区大面积梗死。本组患者中男28例, 女20例,年龄50～70岁, 平均年龄(55.3±13.7)岁。发病早期患者具有不同程度的意识障碍, 18例嗜睡、15例浅昏迷、15例昏睡 。患者出现完全偏瘫以及双眼向病灶侧凝视等症状。根据脑梗死TOAST病因分型, 风湿性心脏病合并心房颤动(风心病房颤)6例, 大动脉粥样硬化10例, 心源性栓塞19例,亚急性细菌性心内膜炎伴房颤2例, 其他原因11例。

1.2 方法 ①机械通气与气管插管:恶性大脑中动脉梗死患者需要依据病情发展对其采用机械通气与气管插管来防止患者呼吸衰竭的危险, 对于未出现呼吸衰竭现象的患者进行预防误吸以及给予镇静剂。对恶性大脑中动脉梗死患者中意识水平下降以及气道不畅的患者, 为避免其出现通气不足的现象, 需要进行机械通气与气管插管。另外对由于意识水平下降而引起缺氧、分泌物排出等状况的患者建议行气管插管术。②颅内压监测与管理:恶性大脑中动脉梗死患者在临床上病情出现发展变化主要是由于中线结构移位造成的。极少情况下是出于全脑颅内压增高的机制。这类重症治疗方法具有一定的针对性。对非半球缺血性卒中患者进行常规颅内压检查。③脑水肿内科治疗:对患者采取抬高床头大约成30°仰角, 采用高张盐水或者甘露醇镇静、渗透疗法以及低温疗法。坚持加强对症治疗的原则, 维持患者的血压、心肺功能以及血容量的稳定, 保持患者呼吸道畅通以及吸氧。对心律失常的患者进行及时的纠正, 防止患者出现肺炎症状, 并对其他合并症的发生进行预防。对进行脱水降颅压的患者采用甘露醇(20%)、速尿、甘油果糖(10%), 维持患者的血浆渗透压在300～320 mOsm/(kg·H2O)［2］。④大骨瓣减压:经内科保守治疗之后, 病情未得到好转, 反而出现脑疝早期征象、后神经功能进行性恶化、中线结构移位≥5 mm, 年龄＜70岁,排除其他严重器官疾病的患者进行大骨瓣减压术。考虑患者情况, 手术采取静脉复合麻醉, 对患者取平卧位, 将病变侧朝上, 额颞顶部马蹄形或倒问号型切口, 大骨瓣开颅。对脑疝晚期患者不予手术。

2 结果

本组患者死亡17例(35.4%)。发病34 h～5 d死亡的患者11例, 死因：脑疝的患者5例, 脑梗死后出血4例, 心力衰竭、肺部感染1例, 心肌梗死1例。发病2～3个月内死亡的患者6例, 死因：肺栓塞2例, 食物反流引起肺部感染和心力衰竭4例。

3 讨论

相关医学研究表明, 在恶性大脑中动脉梗死患者入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分显示重度神经功能缺损以及昏迷症状是致死性脑肿胀的两个预测因素［2］。其CT影像学显示为缺血范围超过MCA供血区的50%、最初两天的线移位(≥5 mm)以及MCA高密度征可作为恶性大脑中动脉梗死的预测因素。相较于CT而言, 核磁共振成像对恶性大脑中动脉梗死的预测准确性更高。通过发病时间以及病灶体的形状大小可以进行准确的预测。在恶性大脑中动脉梗死患者发病6 h内通过弥散加权成像显示病灶体积＞89、82、80 cm3, 可预测临床过程快速恶化, 在恶性大脑中动脉梗死患者发病后的14 h, 通过弥散加权成像显示病灶体积＞145 cm3, 可预测临床恶化。在现代临床医学通过电子发射体层摄影对恶性大脑中动脉梗死预测因素的研究过程中,相关的研究结果显示, 恶性脑水肿的形成不仅与灌注缺乏体积而且还与灌注缺乏程度有关。某些脑血流严重下降区的体积识另恶性大脑中动脉梗死患者的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均可达100%［3］。在发病6 h内对患者行CT扫描与弥散加权成像显示病灶体积的联合应用对恶性大脑中动脉梗死的预测也具有较高的准确性。

综上所述, 恶性大脑中动脉梗死患者的主要治疗方法仍旧是常规的内科治疗, 加强对该类病症的预测以及分型分期的准确性, 实现早期判断能够促进重症监护治疗的顺利进行以及治疗有效性。

［1］ 刘爱贤, 闫昕, 张文毅, 等.恶性大脑中动脉梗死的手术治疗.中华神经外科杂志, 2010, 12(30):942-943.

［2］ 吴贵强, 刘阳, 曾令勇.去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的临床疗效分析.立体定向和功能性神经外科杂志, 2014, 6(34):364-366.

［3］ 徐谦, 郝果清, 李英杰, 等.早期体温升高对大脑中动脉梗死预后的判定价值.华北国防医药, 2010, 4(30):309-310.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.054

2015-08-17］

671003 解放军第六十中心医院神经内科