60例高血压基底节脑出血个体化外科治疗体会

朱锋 单毅华 张建海

60例高血压基底节脑出血个体化外科治疗体会

朱锋 单毅华 张建海

目的 探讨高血压基底节脑出血的个性化治疗。方法 60例高血压基底节脑出血患者随机分为立体定向组(31例)与开颅组(29例)。分别采用立体定向血肿清除术和常规开颅手术, 通过比较两组患者术后恢复情况, 比较两种手术方式的疗效。结果 立体定向组血肿死亡率为16.1%低于开颅组20.7%, 但差异无统计学意义(P＞0.05)；立体定向组治疗良好率61.29%高于开颅组37.93%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 立体定向微创治疗高血压脑出血具有定位准确、创伤小、恢复快、致死率低等优点。

高血压；基底节脑出血；立体定向血肿清除术；开颅手术；疗效

高血压脑出血因高发病率、高死亡率和高致残率成为危害人类健康的重大疾病, 早期病死率可高达49.4%。外科手术在解除血肿压迫、消除脑水肿、防止再出血方面, 均具有内科保守治疗无可比拟的优势, 从理论上讲是治疗脑出血的最好选择［1］。随着显微神经外科及立体定向技术的进步,手术方式从当初的开放骨辨开颅术发展到了微侵袭血肿清除术。而其最好发的部位为基底节脑出血, 现将本院2012年1月～2014年1月期间60例基底节高血压脑出血临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月～2014年1月期间收治的60例基底节高血压脑出血患者, 男39例, 女21例,平均年龄60.3岁。其中有明确高血压史50例。将患者随机分为立体定向组(31例)与开颅组(29例)。立体定向组年龄(60.4±8.4)岁, 出血量为(42.6±6.3)ml, GCS评分(8.2±2.6)分；开颅组年龄(60.2±8.6)岁, 出血量为(43.2 ±6.73) ml, GCS评分(7.9±2.3)分。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。 病例入选标准所有病例确诊基底节脑出血, 符合全国第4次脑血管病会议制定的诊断标准［2］。且CT提示高血压性脑出血；年龄＜70岁；幕上血肿量＞30 ml；GCS≥6 分；无手术禁忌证；无脑疝；无其他疾病导致脑出血。

1.2 治疗方法

1.2.1 立体定向组 局部麻醉下安装美国INTEGRA/ mayfield A-2000型立体定向框架, 头颅CT 定位, 确定手术靶点, 穿刺点为血肿最大层面, 定位完成后根据靶点安装导向装置, 从患侧额部置入血肿排空针, 避开脑重要功能区, 穿刺证实位于靶点后, 退出导丝, 并用注射器碎缓慢吸抽出血肿1/3～1/2后, 于血肿腔中留置内径3 mm引流管后固定, 术后观察4～6 h引流管有无活动性出血及患者病情, 术后第2天复查CT, 经引流管注入尿激酶1万U, 1～2 次/d, 夹管2～4 h后打开, 至血肿基本消失拔除引流管, 留置时间一般≤7 d。

1.2.2 开颅组 根据CT以血肿为中心取大皮瓣, 骨瓣大小视血肿的大小而定, 剪开硬脑膜到达血肿腔后清除血肿后,硬脑膜减张缝合, 常规行去骨瓣减压, 留置血肿腔引流管,结合术后引流情况, 术后1～3 d内拔除。

1.3 疗效判定标准 比较两组死亡率、再出血率、出院6月生存质量, 以日常生活活动能力(ADL)评分为标准：Ⅰ级为完全恢复社会和家庭日常生活能力；Ⅱ级为独立日常生活并能恢复部分社会生活；Ⅲ级为日常生活稍需别人帮助, 可拄拐行走；Ⅳ级为保留意识卧床不起, 日常生活需人帮助；Ⅴ级为植物性生存；Ⅵ级为死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

立体定向组死亡5例, 其中多器官功能衰竭1例, 肺部感染2例, 急性肾衰竭2例, 病死率为16.1%；开颅组死亡6例,死亡原因肺部感染1例, 急性肾衰竭1例, 上消化道出血2例, 再出血2例, 病死率为20.7%, 两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。出院患者6 月ADL 评分, 立体定向组Ⅰ级4例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例, 良好率61.29%；开颅组Ⅰ级3例,Ⅱ级4例,Ⅲ级4例, 良好率37.93%, 两组治疗结果比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

高血压脑出血的治疗分非手术治疗和手术治疗, 前者死亡率高达40%～60% , 后者常规开颅手术死亡率也降至20%～30% , 但危重患者开颅手术风险大, 随着微创神经外科的发展, 立体定向治疗高血压脑出血手术适应证放宽, 适合任何年龄, 能迅速解除脑受压, 并改善意识障碍和偏瘫［3］。高血压性脑出血治疗的根本措施在于促进血肿尽早吸收, 减轻血肿对脑组织的损伤以及由此造成的颅内高压、脑疝等引起的一系列病理、生理改变, 控制脑水肿, 最大限度地减低病死率和致残率, 改善生存质量。对于高血压脑出血微创手术时间, 目前多数学者认为在发病后6～24 h进行。对于高血压脑出血6 h内血肿仍处于不稳定状态, 易再出血。在脑出血6～24 h内手术, 血液凝血活性开始下降, 纤溶亢进, 血肿较易抽吸可以引流充分；加上血肿已趋于稳定, 出血加重或再出血概率减少。自1978年来, 有学者报告用CT 引导下立体定向清除颅内血肿后, 立体定向技术被临床广泛应用, 大大降低了患者的病死率和致残率, 其术式要点在于将导管置于血肿中央, 导管有多个侧孔, 可以缓慢且均匀地去除血肿,对再出血率低, 且对血肿周围脑组织无损伤。69%的高血压脑出血位于基底核附近［4］, 大部分患者以轻中型为临床表现。由于出血部位深, 传统开颅手术不可避免会损伤正常脑组织,且在全身麻醉下进行, 对手术患者的心肺肾等手术创伤增加,使术后并发症增加, 而微创治疗是降低病死率和伤残率的关键。研究体会到立体定向治疗特点如下：①局部麻醉手术,术前CT定位准确, 创伤小, 手术效果明显, 手术致死率、致残率低, 对基地节高血压脑出血, 且手术指征逐步放宽, 取得较理想疗效, 目前已广泛应用；②对血肿量在30～50 ml,症状轻-中型高血压脑出血患者, 应为首选治疗方法；③立体定向血肿抽吸术也有自身的局限性, 术中血肿暴露不够理想, 易出血, 血肿清除相对缓慢, 解除高颅压效果不佳等, 对于进展期脑疝发生可能的患者还是开颅手术为佳。术中选择血肿体积最大的CT扫描层面作为靶点定位片, 选择血肿的中心作为靶点极为重要, 穿刺部位的选择主要是根据血肿部位, 术中使用排空器清除血肿时候, 速度的控制极为重要,避免吸引力过大或速度过快, 以免失血过多、过快, 造成周围组织损伤和再出血。术后引流管的观察极为重要, 通过观察引流管的引流情况及时复查CT, 可动态的观察术后血肿、再出血等情况。

综上所述, 立体定向术治疗高血压性基底节区脑出血微创且术后恢复好, 是一种有效可行的方法。

［1］ 唐洲平, 王伟.微创血肿清除述治疗高血压性脑出血现状.神经损伤与功能重建, 2008, 3(1):527.

［2］ 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中国实用内科杂志, 1997, 17(5):313-315.

［3］ 马廉亭.微侵袭神经外科学.北京: 人民军医出版社, 1999: 188-190.

［4］ 蒋雨平.临床神经疾病学.上海: 上海医科大学出版社, 1999: 77-80.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.062

2015-03-10］

365004 福建医科大学附属三明市第一医院神经外科