采用美宝湿润烧伤膏换药结合良肢卧位翻身治疗1例重症压疮的护理体会

张艳民 辛志芳

采用美宝湿润烧伤膏换药结合良肢卧位翻身治疗1例重症压疮的护理体会

张艳民 辛志芳

压疮也称压力性溃疡, 是临床护理工作中卧床患者常见的并发症, 其中大面积重度压疮的治疗护理难度很大, 本科2014年4月18日收治1例脑出血患者, 卧床7 d, 并发有大面积Ⅳ期压疮, 经过采用美宝湿润烧伤膏换药结合良肢卧位翻身治疗, 取得了满意效果。

美宝湿润烧伤膏；良肢卧位翻身；重度压疮；护理体会

压疮是由于身体局部组织长期受压, 血液循环障碍, 局部组织缺血、缺氧、营养缺乏, 致使皮肤失去正常功能而引起组织破损和坏死［1］。本科于2014年4月18日收治1例脑出血患者, 卧床7 d, 并发有大面积Ⅳ期压疮, 本月采用美宝湿润烧伤膏换药结合良肢卧位翻身治疗, 取得了满意效果,将其护理体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者, 女, 65岁, 于2014年4月18日以“突发意识不清7 d”为代主诉急诊由平车推入病区, 入院诊断为丘脑出血破入脑室、肺部感染、营养不良、低蛋白血症。于4月29日因经济原因出院。

1.2 护理评估

1.2.1 意识、生命体征入院查体 T38.5℃, P100次/min, R30次/min, BP140/103 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志呈浅昏迷, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约3 mm, 对光反射灵敏, 留置有两处侧脑室引流管, 引流液为暗红色血性脑脊液。

1.2.2 营养、饮食、大小便、肢体活动情况 肥胖, 留置胃管,抽吸胃液颜色正常；留置尿管通畅, 引流尿液清晰色淡黄,尿道口有少量白色分泌物, 未排大便；疼痛刺激四肢反应差。

1.2.3 皮肤情况 颈背部有一约8 cm×10 cm的Ⅲ期压疮,创面呈红色, 黄色渗液较多, 其周围有散在的、大小不等的多个Ⅱ期压疮；骶尾部有1处15 cm×15 cm的Ⅳ期压疮, 创面表面75%为红色, 25%为紫黑色, 黄色渗液较多。

1.2.4 入院时的实验室检查 白细胞10.96×109/L, 中性粒细胞89.6%, 总蛋白52.3 g/L, 白蛋白29.1 g/L。

1.2.5 治疗方案 医嘱给予脱水降颅压、控制血压、营养脑神经、抗感染、静脉营养支持治疗, 并联系营养科给予配置合适的营养餐经胃管鼻饲。

1.3 首优护理诊断及预期目标 通过患者以上入院时评估资料, 根据Braden压疮评估法, 评分值为8分, 其首优护理诊断及预期目标如下。

1.3.1 皮肤完整性受损：多发性压疮, 与患者卧床、不能自行翻身、低蛋白血症有关。

预期目标：①患者家属说出压疮发生的原因及危害, 并愿意采取积极的措施配合治疗。②患者床面清洁、整洁, 无潮湿无污染。③患者肢体处于良肢位摆放, 无关节僵硬, 萎缩。④患者不继续发生压疮, 已经发生的压疮逐渐好转愈合。

1.3.2 营养失调：低于机体需要量, 与患者不能由口进食有关或高热, 与患者消耗增加有关。

预期目标:①患者获得足够的营养。②低蛋白血症纠正。

1.4 护理方法

1.4.1 严密观察病情变化, 每2小时测量生命体征、神志、瞳孔, 备好各种抢救仪器及物品。

1.4.2 患者舌后坠症状明显, 鼾声呼吸, 给予口咽通气道应用, 配合雾化吸入后给予翻身、叩背, 必要时给予吸痰, 吸痰前后加大氧流量, 动作轻柔, 每次吸痰时间不超过15 s,做到1次1根吸痰管。

1.4.3 静脉滴注白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳。

1.4.4 保持大便通畅：给予每天鼻饲水量为1000 ml以上,鼻饲适量菠菜溶液等富含纤维素的蔬菜溶液, 给患者顺时针按摩腹部2次, 必要时遵医嘱用缓泻剂及灌肠, 使患者至少保持每2～3天1次大便。

1.4.5 口腔护理及尿道口护理:每日给予口腔宝漱口液棉球清洁口腔2次, 会阴部给予每日温水清洗2次晾干, 有大便污染时及时清洗, 然后每日给予0.5%碘伏溶液每日消毒2次。同时每天注意观察患者尿液的颜色、量及性状,每1～2小时左右开放尿管1次。

1.4.6 皮肤护理

1.4.6.1 压疮的基础护理 ①建立翻身卡, 应用气垫床及合适的软枕, 每2小时更换1次体位, 四肢均处于良肢位摆放, 同时检查受压部位皮肤, 翻身时避免拖拉。②翻身时采用节力原则, 动作轻柔。③每次翻身时将床铺拉平, 无碎屑,各管道安放到位, 避免管道打折以及受压。④每次大便后及时清理, 用温水清洗肛周, 要采取蘸洗的方法, 然后将局部晾干。⑤采用吸水性较强的纯棉布夹于身体各处皮肤皱褶处,如有潮湿及时更换。

1.4.6.2 创面护理 ①对于颈背部及骶尾部压疮采用局部0.9%生理盐水冲洗创面, 将创面上的污染物冲洗掉, 然后用美宝湿润烧伤膏均匀外涂于创面约0.5 cm, 用无菌纱布敷料三层覆盖, 无菌透明贴覆盖于最外层, 每3天换药1次或根据渗液多少及时换药。

1.4.7 翻身方法采用良肢位翻身方法 右侧30°→45°良肢卧位→左侧30°→45°良肢卧位→仰卧位良肢卧位的循环方式, 每2小时更换1次卧位。

2 结果

颈背部压疮11 d后创面面积缩小至8 cm×8 cm, 创面呈红色, 渗液较前明显较少；骶尾部11 d后创面面积同前, 创面90%为红色, 10%为紫黑色, 黄色渗出液较少。

3 讨论

美宝湿润烧伤膏是一种中药制剂, 其主要由黄柏、黄连、蜂蜡、麻油等组成, 具有清热燥湿、泻火解毒、去腐生肌的功能, 可以改善局部微循环, 提高局部血流量, 增加局部组织的免疫功能, 促进上皮细胞生长, 在创面的温化下, 能融化成液状而渗入创面, 将坏死的组织溶解并无损伤性地排出,保障创面中的组织液化符合生理需求, 创造一个可以让正常组织生长的湿润环境, 还能持续供给创面组织所需要的营养物质和药物［2］。湿性环境促进表皮细胞迁移, 维持细胞的存活, 使它们释放生长因子, 这些生长因子能够刺激纤维细胞和内皮细胞的生长以及促进角质细胞增殖［3］。无菌纱布敷料透气性好, 可以有效吸收麻油及创面的渗出物, 对伤口无刺激作用, 但易被分泌物浸满而失去吸收作用, 分泌物干燥时,使纱布与伤口粘着, 不易换药, 而麻油可以有效防止伤口干燥, 持续保持创面湿润。

3M透明贴是由特殊的聚氨酯材料制成, 能在皮肤上形成保护膜, 透气且具有防水、防菌的隔离作用, 透明性好,易于观察伤口渗出情况, 同时增加了受力面积, 减轻了局部组织的压力, 在移动患者时减少摩擦力, 也可使受压的剪切力减少, 同时形成一个有效的低氧、密闭环境。密闭环境有效隔绝外界细菌的侵入, 预防细菌感染。密闭式环境存留的创面渗出液中含巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞等, 有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用, 增强局部抗菌能力［4］。所以湿性创面愈合理论为基础, 密闭性敷料加速了创面的上皮化, 肉芽形成, 纤维素及坏死组织的降解, 抑制了细菌的繁殖和扩散［5］, 从而缩短创面愈合时间, 降低感染率。此法换药不用消毒剂, 不需要清创, 直接涂药, 换药时创面不易与敷料粘连而出血, 让患者避免了用药后创面火辣及清创而使创面出血、疼痛等不适, 加速创面修复, 操作简单, 能较快地使创面愈合。显效快, 治愈时间显著缩短, 效果好, 愈合局部不结痂。实践证明应用美宝湿润烧伤膏治疗压疮是一种安全、方便、有效的方法。

［1］ 李小寒.基础护理学.第4版.北京:人民卫生出版社, 2006: 81.

［2］ 牟晓欣.MEBO加肌皮瓣转移治疗Ⅲ期褥疮.中国烧伤创疡杂志, 2000(4):53.

［3］ 李亚洁.密闭性敷料的研究和展望.国外护理学分册, 2002, 2(3):105.

［4］ 李东, 张杰, 牛星焘, 等.密闭湿润环境与创面愈合.实用美容整形外科杂志, 2000, 11(3):121-122.

［5］ 中国中西医结合学会烧伤专业委员会.烧伤医疗技术蓝皮书.北京:中国医药科技出版社, 2000:41.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.178

2014-12-08］

454000 河南省焦作市第二人民医院焦作