经外侧裂-岛叶入路神经内镜鞘外手术治疗基底节区脑出血

潘辉

经外侧裂-岛叶入路神经内镜鞘外手术治疗基底节区脑出血

潘辉

目的 探讨经外侧裂-岛叶入路神经内镜鞘外手术治疗基底节区脑出血的临床应用。方法 回顾分析30例经外侧裂-岛叶入路神经内镜鞘外手术治疗基底节区脑出血的临床资料。结果 手术后立即复查脑CT, 血肿清除率＞95% 6例, 清除率达90%～95% 20例, 80%～90% 4例。无一例二次出血。30例患者术后随访, 随访时间为3～12个月(平均7个月)。术后6个月生存质量采用日常生活活动能力(ADL)评分, Ⅰ级8例, Ⅱ级9例, Ⅲ级8例, Ⅳ级3例,Ⅴ级2例。Ⅰ～Ⅲ级为疗效满意, Ⅳ、Ⅴ级为疗效不佳, 良好率达83.3%, 不佳率为16.7%。结论 神经内镜在基底节脑出血微创手术中发挥其显露范围广、深部照明好、微创高效的优势, 经外侧裂-岛叶入路神经内镜鞘外手术治疗基底节区脑出血取得简单快捷、安全有效的治疗效果。经外侧裂-岛叶入路神经内镜鞘外手术是一种安全、有效的微创手术方法, 最大限度地减少手术损伤。

神经内镜；基底节区脑出血

近年随着神经内镜应用范围的日益扩展, 基底节脑出血的治疗也有了新的治疗手段。本院2010年4月～2013年 12月经外侧裂-岛叶入路神经内镜鞘外手术治疗基底节区脑出血30例, 取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例患者, 均于发病后6 h内手术,男20例, 女10例, 年龄40～72岁, 平均年龄52.5岁。发病前25例有明确高血压病史, 其余术后均血压高。术前头部CT出血均为幕上血肿, 血肿均位于基底节区, 破入侧脑室6例(但无梗阻性脑积水)。血肿量按多田公式计算出血量均＞30 ml。清醒2例, 嗜唾或意识朦胧14例, 浅昏迷11例, 昏迷、偏瘫、瞳孔等大3例, 所有患者均未出现瞳孔散大等脑疝表现。均有明确的临床手术指征明确。

1.2 手术方法 所有患者均气管插管全身麻醉, 仰卧位, 头偏向对侧45°, 一侧肩下垫斜坡, 头抬高30°, 略过伸10°。改良的翼点入路, 紧贴发际内跨外侧裂体表投影做长5～7 cm的弧形手术切口。钻一骨孔, 咬骨形成2.5 cm骨窗。悬吊后剪开硬脑膜, 显露外侧裂中段, 延侧裂的额叶侧分离显露岛叶,切开岛叶达血肿腔, 置入自制胶片通道(将照相用胶卷消毒灭菌后待用, 术中取消毒灭菌后的胶卷, 剪下一段将其卷曲成细卷, 据其长短剪相应的无菌手套的指套卷在胶卷外, 目的是保护脑组织, 将其经侧裂、岛叶皮层置入血肿腔, 胶卷利用自然张力撑开皮层, 如无胶卷也可用医疗影像用胶片制作。)使用德国产蛇牌 AESCULAP 系统硬性内镜, 3个工作通道的 PE506A型30°成角内镜, 不带外套, 经自制通道置入神经内镜, 在神经内镜的引导下, 于鞘外以常规手术用吸引器电凝镊清除血肿、止血。观察明确术区未有新鲜出血后, 退出神经内镜和胶片通道。硬膜取颞肌筋膜或硬膜补片修补缝合。不放置引流, 分层缝合头皮, 术毕。

1.3 术后处理 术后常规立即复查头部CT, 了解血肿清除情况, 有无再次出血, 术后多参数监护仪监测生命体征, 稳定血压在收缩压140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒张压90 mm Hg以下。常规予以脱水降颅压, 控制脑水肿, 维持水、电解质酸碱平衡, 保持呼吸道通畅, 防治肺部感染及消化道出血以及营养支持等治疗。随访时间为3～12个月(平均7个月)。术后6个月生存质量采用ADL评分。

2 结果

术后立即复查头部CT, 提示全部30例患者中, 血肿清除率达95%以上6例, 清除率达90%～95% 20例, 80%～90% 4例。无一例二次出血。之后治疗中有2例再次发生出血,其中的1例发生于术后3 d, 再次神经内镜下手术, 术后良好,另1例发生于术后7 d, 为对侧基底节出血并发生脑疝, 给以常规开颅去骨瓣减压, 恢复良好。30例患者术后随访, 随访时间为3～12个月(平均7个月)。术后6个月生存质量采用ADL评分,Ⅰ级8例, Ⅱ级9例, Ⅲ级8例, Ⅳ级3例,Ⅴ级2例。Ⅰ～Ⅲ级为疗效满意,Ⅳ、Ⅴ级为疗效不佳, 良好率达83.3%,不佳率为16.7%。

3 讨论

近年来, 随着神经内镜技术和显微外科技术的发展, “微侵袭”治疗高血压脑出血已逐渐显现其优势。“微侵袭”手术治疗高血压脑出血已取得良好的临床疗效［1］。显微镜下手术清除脑内血肿能最大限度的保护正常脑实质, 减少对正常脑组织的损害, 同时可在清晰的视野下严密止血, 减少再出血的可能。但当大部血肿清除后, 显微镜的光源亮度随着血肿腔的加深及变道出现衰减, 并出现盲区, 为清除盲区的血肿, 势必要牵拉脑组织, 过度的牵拉造成正常脑组织的损伤。神经内镜具有近距离光源照明和鱼眼效应, 可消除显微镜下的视野盲区, 在无需过度牵拉脑组织情况下即可观察到血肿,对彻底清除残余血肿以及寻找出血点有独特优势。常规的神经内镜手术, 如利用其本身配备的外工作鞘、其镜身工作通道自带的吸引器及电凝清除血肿, 会出现视野狭小, 血凝块无法吸出(自带的吸引器管径很细, 吸力太弱), 血块堵塞镜头无法观察止血操作困难等［2,3］, 手术很难完成并耗时长。为解决如上问题, 作者采用了鞘外技术, 自制了胶片通道(该通道简单易做, 费用低廉, 同时利用其自然张力牵开脑组织时是360°受力, 对脑组织损伤小), 想当于再建了一个较宽大内镜的外工作鞘, 使得内镜、常规手术用吸引器、电凝镊可以在该通道内操作, 从而解除了上述问题。

综上所述, 经外侧裂-岛叶入路神经内镜鞘外手术治疗基底节区脑出血, 具有创伤小, 手术方便、血肿清除率高,止血彻底, 术后无需再次颅骨修补, 有利于患者康复及降低医疗费用等优点, 真正做到微创、高效、节约。

［1］ 赵泽林, 杨少锋, 欧楚耿, 等.锁孔开颅显微手术治疗高血压脑出血.中华显微外科杂志, 2011(34):201-202.

［2］ 张亚卓, 王忠诚, 高鲜红, 等.神经内镜技术的临床应用.中华神经外科杂志, 2000(16):3.

［3］ 马立鑫, 陈海滨.术前GCS在高血压基底节区脑出血术式选择中的意义.中国临床神经外科杂志, 2010, 15(2):110-112.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.062

2014-12-24］

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