经三角肌劈开入路锁定接骨板固定治疗肱骨近端骨折

兰俊 王济纬 周崇斌 张凯跃

经三角肌劈开入路锁定接骨板固定治疗肱骨近端骨折

兰俊 王济纬 周崇斌 张凯跃

目的 探讨经三角肌劈开入路锁定接骨板固定治疗肱骨近端骨折的疗效。方法 使用经三角肌劈开入路锁定接骨板治疗肱骨近端骨折25例。按Neer 分型两部分骨折19例, 三部分骨折6例。结果 全部病例随访11～20个月, 平均随访13.7个月, 术中无医源性腋神经损伤发生, 术后无内固定松动和断裂发生, 25例患者均达到骨性愈合, 愈合时间13～25周, 平均愈合时间16.2周；肩关节功能按Neer功能评定法评价, 优15例, 良8例, 可2例, 平均评分(88.9±9.3)分, 优良率为92.0%。结论 采用经三角肌劈开入路锁定接骨板固定治疗肱骨近端骨折, 具有损伤小、入路相对简单的特点, 合理的应用能取得较好的临床效果。

肱骨近端骨折；内固定；三角肌

肱骨近端骨折比较多见, 既往手术的患者多采用经三角肌胸大肌间沟入路治疗, 手术创伤较大, 对三角肌的损伤较重, 导致部分患者术后存在一定程度的前屈障碍［1,2］。近年来本院骨科采用经三角肌劈开入路锁定接骨板固定治疗肱骨近端骨折25例, 具有损伤小、入路相对简单的特点, 效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月～2014年3月本院收治的肱骨近端骨折患者25例, 其中男13例, 女12例；年龄23～71岁,平均年龄43.2岁。入选标准：肱骨近端骨折, Neer 分型为两部分或三部分骨折。排除因心肺功能不全等全身疾病患者、骨折累及肱骨远端的患者、拒绝手术的患者。损伤原因：交通事故伤10例, 重物压伤3例, 摔伤10例, 高处坠落伤2例。闭合性骨折24例, 开放性骨折1例。左侧者16例, 右侧者9例。按Neer 分型两部分骨折19例, 三部分骨折6例。合并其他位置外伤者9例, 其中合并头部外伤5例, 合并胸部外伤4例。送来本院时距受伤时间为1～35 h, 平均时间6 h。常规行患侧X线片及CT检查, 于伤后1～8 d(平均3.5 d)进行手术。

1.2 手术方法 麻醉达成后患者取平卧位, 将患肩垫高, 扪及肩峰的前外侧顶点, 沿此点向前外侧方向取肩关节前外侧纵形切口, 沿肱骨干向远端延伸至肩峰下5 cm处, 切开皮肤及皮下脂肪后, 显露三角肌, 扪清三角肌前束及中间束的大致分界线, 顺肌纤维方向纵形劈开三角肌, 切开三角肌下滑囊暴露肱骨近端及骨折端, 沿三角肌及骨膜之间的间隙向远端分离, 形成潜行隧道, 将三角肌和腋神经一并拉开, 若腋神经暴露, 则向两侧稍加分离后妥善拉开, 隧道通过三角肌在肱骨的附着处, 到达远侧骨折端。切口可以向近心端延伸至肩峰上处理可能合并的肩袖损伤。

复位并临时固定肱骨近端骨折。选择适当长度的接骨板,经肩关节前外侧切口-三角肌腋神经深面隧道插入, 使肱骨所有的骨折线都处于接骨板的固定范围内。钢板近端一般置于大结节下5～10 mm处, 若是患者肱骨近端肩峰之间的距离较小, 按照作者以往提出的方法［3］, 将钢板近端置于大结节＜10 mm, 避免术后肩峰撞击症的发生。然后固定肱骨近端及远端的骨折段, 螺钉勿穿入肩关节腔。拔去临时固定的克氏针, 探查修复可能存在的肩袖损伤, 彻底止血后冲洗, 逐层缝合, 关闭创口。术中使用使用肱骨近端锁定接骨板(厦门大博医疗器械贸易有限公司)固定13例, PHILOS接骨板(上海辛迪思医疗器械贸易有限公司)固定12例, 植骨6例。

1.3 术后处理 手术后予脱水、消肿药物治疗。术后第2～3天开始被动钟摆、前屈及外旋等肩关节功能锻炼, 并逐步增加运动量和幅度。在无痛原则下, 逐渐开始屈肘, 肩外展、上举活动。术后3周开始主动功能锻炼。术后颈腕三角吊带悬吊固定保护患肢4～6周。

2 结果

本组25例均获得随访, 随访时间11～20个月, 平均随访时间13.7个月, 随访时摄肱骨正侧位X线片, 按Neer功能评定法评价肩关节功能［4］。术后无内固定松动和断裂发生,无医源性腋神经损伤发生, 均无角肌前束无力症状。所有病例均达骨性愈合, 愈合时间为13～25周, 平均愈合时间16.2周；肩关节功能按Neer功能评定法评价, 优15例, 良8例,可2例, 平均评分(88.9±9.3)分, 优良率为92.0%。术后1例出现肩关节半脱位, 予以悬挂固定8周后好转。

3 讨论

肱骨近端骨折的严重程度决定治疗方案。明显移位的Neer二部分或三部分骨折, 传统的非手术方法(如牵引、石膏支架等)很难达到满意的复位, 长期固定易导致肩、肘关节严重功能障碍, 因而对于这类骨折国内外学者［5］大多主张切开复位内固定。

手术方法有克氏针固定、交锁髓内钉固定、切开复位接骨板固定等。采用克氏针进行治疗, 针眼容易感染, 固定力量不强。闭合或是有限切开复位下行交锁髓内钉固定患者损伤小, 容易愈合。但是交锁钉手术难度相对较大, 而且进针点可能造成肩袖的损伤, 因而在临床上尚未推广［6］。

目前, 切开复位接骨板固定仍是大多数骨科医生手术治疗肱骨近端骨折的首选方案。通过传统的经胸大肌三角肌间沟入路, 可以很好地暴露盂肱关节, 但存在着如下的缺点：胸大肌三角肌间沟入路需要进行大范围的组织剥离, 有时需要切开部分三角肌, 术后会导致肩关节前屈及上举力量减弱而影响肩关节功能的恢复［7］；采用普通接骨板固定的话, 势必需要骨干处大范围的剥离, 采用较多的螺钉固定, 这会进一步的破坏骨折端的血供。

采用经三角肌劈开入路锁定接骨板固定治疗肱骨近端骨折, 较传统的经胸大肌三角肌间沟入路切开复位普通接骨板固定, 有以下优点：①显露较好, 手术切口通过经三角肌劈开入路进行, 切口通过腋神经深面-三角肌下, 直接显露骨折端。②对肩关节功能的影响小, 经三角肌劈开, 不需要切开部分三角肌在锁骨和肩峰的止点。③减少了对骨组织血供的影响, 采用锁定接骨板固定, 钢板螺钉形成一个稳定的系统, 不需要接骨板紧贴骨面固定, 自攻锁定螺钉可以经皮拧入, 固定牢靠, 而且明显减少了对骨组织血供的影响［8］。基于上述优点, 通过这一技术的实施, 本组25例患者取得了较好的治疗效果。

术中需要注意以下几点：①掌握应用指征。复杂的肱骨近端骨折, 复位困难, 需要大范围的显露, 对手术的技能要求更高, 因而三角肌劈开入路治疗此类骨折患者应该审慎应用。②腋神经的保护。经三角肌劈开入路必须时刻注意对腋神经的保护［9］。腋神经主干距肩峰外侧缘的平均距离为63.3 mm,将腋神经从肱骨拉开8～20 mm一般无张力, 能满足肌肉深面插人钢板而不被损伤［10］。因此, 术中在肩关节前外侧纵向劈开三角肌时, 长度尽量≤6 cm, 若腋神经被暴露出来, 则妥善牵拉, 包括向两侧牵拉三角肌和向体表牵拉腋神经均需小心；接骨板位于腋神经行程周围的螺钉孔尽量不要使用螺钉固定。③接骨板近端不能超过肱骨大结节, 一般放置在最高点下方5～10 mm, 若是患者肱骨头与肩峰之间的距离较近,则钢板尽量低置, 以减少肩峰撞击症的发生。

综上所述, 采用经三角肌劈开入路锁定接骨板固定治疗肱骨近端骨折, 具有损伤小, 入路相对简单的特点, 合理的应用能取得较好的临床效果。

［1］ Maresca A, Pascarella R, Bettuzzi C, et al.Multifocal humeral fractures.Injury, 2014, 45(2):444-447.

［2］ 冯万文, 陈天年, 刘海涛, 等.应用锁定钢板经三角肌劈开入路治疗NeerⅡ型肱骨近端骨折.中华创伤骨科杂志, 2012, 14(1):77-79.

［3］ 兰俊, 季卫平, 兰伟荣.肩峰肱骨头相对位置评分及其在肱骨近端骨折内固定术的应用.浙江创伤外科, 2009, 14(4):333-334.

［4］ Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg Am, 1970, 52(6):1077-1089.

［5］ Wijgman AJ, Roolker W, Patt TW, et al.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg Am, 2002, 84-A(11):1919-1925.［6］ Lopiz Y, Garcia-Coiradas J, Garcia-Fernandez C, et al.Proximal humerus nailing: a randomized clinical trial between curvilinear and straight nails.J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23(3):369-376.

［7］ 谢志云, 王小勇, 徐志旺, 等.前侧入路结合MIPPO技术锁定钢板内固定治疗C型肱骨骨折临床分析.中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(3):249-250.

［8］ Kim JW, Oh CW, Byun YS, et al.A prospective randomized study of operative treatment for noncomminuted humeral shaft fractures: conventional open plating versus minimal invasive plate osteosynthesis.J Orthop Trauma, 2015 , 29(4):189-194.

［9］ Sohn HS, Shin SJ.Minimally invasive plate osteosynthesis for proximal humeral fractures: clinical and radiologic outcomes according to fracture type.J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23(9): 1334-1340.

［10］ Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus.Clin Orthop Relat Res, 2005(434):123-129.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.048

2015-06-09］

丽水市医学重点建设学科科技项目(项目编号：201012)

323000 丽水市人民医院骨科

兰俊