HawkinsⅢ型距骨颈骨折内、外双侧切口联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗的应用

湛世本麦鸿飞

HawkinsⅢ型距骨颈骨折内、外双侧切口联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗的应用

湛世本①麦鸿飞①

目的：探讨内、外双侧切口联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗HawkinsⅢ型距骨颈骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2009年1月-2013年12月急诊手术治疗的41例HawkinsⅢ型距骨颈骨折患者的临床资料。所有患者均急诊给予内、外双侧切口显露进行骨折复位，联合空心拉力螺钉内固定；术后进行随访，采用美国足与踝关节外科协会（AOFAS）制定的踝与后足功能评分系统评价术前及术后功能。结果：41例患者骨折平均愈合时间（4.2±0.6）个月，无骨折不愈合。平均随访时间（37.8±8.3）个月，末次随访时AOFAS功能评分高于治疗前，比较差异有统计学意义（P=0.027），疗效评价中11例为优，17例为良，11例为可，另2例为差，优良率达68.3％。18例（43.9％）患者发生创伤性关节炎，7例（17.1％）发生不同程度距骨缺血性坏死。结论：采用内、外双侧切口显露进行骨折复位，联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗HawkinsⅢ型距骨颈骨折的疗效较满意，应依据距骨体移位的特征进行解剖复位，术中需注意保护残存的血运，术后需遵循早运动晚负重的原则进行功能康复锻炼。

距骨颈骨折； 内固定； 双切口； 空心拉力螺钉

如今随着交通事故及工伤的增多，临床上收治的距骨颈骨折患者也呈上升趋势，发生率占足骨折的1.5％～3.0％，多为青壮年男性患者[1]。HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨颈骨折多是高能量的损伤导致，使距骨体从踝穴完全脱出，踝周软组织（包括神经、血管、肌腱及皮肤等）遭到严重压迫，闭合复位较困难，且手术治疗后仍可能发生相关严重的并发症（如缺血性骨坏死及创伤性关节炎等）[2]。在治疗方式上，因HawkinsⅢ型骨折的发病率（26.1％）要高于Ⅳ型骨折（3.6％），HawkinsⅢ型骨折较后者更具有代表性。本文回顾性分析41例HawkinsⅢ型距骨颈骨折患者的临床资料，探讨内、外双侧切口显露进行骨折复位联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年1月-2013年12月收治的HawkinsⅢ型距骨颈骨折患者41例作为研究对象，其中男28例，女13例，年龄18～52岁，平均（38.7±5.6）岁；左侧骨折21例，右侧骨折20例，均为单侧。32例闭合性骨折患者受伤到进行手术的时间为6～10 h，9例开放性骨折患者则为4～8 h。28例为坠落伤导致，均为患足直接着地；12例患者为车祸伤导致，均为踝背伸位遭遇高能量创伤所致；1例为滚落伤，足底踝背伸位严重撞击地面所致。13例合并同侧内踝骨折，合并同侧股骨转子下骨折、同侧其他足骨骨折（如跟骨、骰骨、跖骨等）、胸腰段Ⅰ度压缩骨折各5例，4例合并同侧股骨颈骨折。影像学资料：踝关节的X线正位片显示距骨体向后内侧脱位、旋转并与内踝重叠；X线侧位片显示距骨颈发生骨折，距骨体向后方脱位、断端后倾面向头侧，并嵌压于跟骨与胫骨远端后缘之间。CT三维或MPR重建图像还可显示距骨体向外侧旋转，并向内侧移位于内踝后方；骨折断端游离骨主要位于距骨颈前内侧骨折端。

1.2 方法

1.2.1 麻醉体位 患者取仰卧位给予连续硬膜外麻醉，患肢抬高，10 min后给予气囊止血带进行加压。

1.2.2 手术方法 患者均采用骨折复位联合空心拉力螺钉内固定急诊治疗。开放性骨折患者先彻底清创伤口，适当延长原伤口和/或另取切口显露骨折，采用踝部内、外双侧切口暴露骨折部位。内侧的切口始于内踝的后侧（即距骨体脱位之处），绕内踝的远端弧形向前至舟骨结节；从胫前肌腱与胫后肌腱间进入，显露距骨颈内侧的骨折处及移位的情况；如同时并发内踝的骨折可在进行上述步骤同时将内踝及所附三角韧带向远端翻起，以便于充分显露。外侧的切口始于外踝后上方，绕外踝向前直至第四跖骨基底部；此切口能使外侧的骨折端显露，并可触及跗骨窦距骨的腹侧；于外踝后方可从腓骨长短肌腱与跟腱间进入，利于辅助骨折的复位。距骨体多脱位于内踝的后方，因此术中需用骨圆针进行跟骨内翻位牵引，以扩大胫骨与跟骨的间隙。在维持牵引下可将距骨体向外侧推，能避开前方内踝的阻挡，同时用骨膜剥离器从内、外侧的切口撬拨距骨体，使其向前翻转滑入胫骨与跟骨的间隙，完成距骨颈的骨折复位。伴随有软组织附着的粉碎性的骨块，在术中不必摘除，可一起与骨折端将之固定缝合；但体积较小无法完成有效固定的游离的骨块，术中就要予以摘除。确认经内、外双侧切口使骨折达到解剖复位后，沿不同的方向在距骨头前内侧的关节软骨下方向后外侧距骨体内钉入导针2枚，拧入3.5 mm直径的空心拉力螺钉进行固定。在术中同时摄X线片以确认距骨颈、胫距关节及距下关节均达到解剖复位，并确认螺钉的尖端在距骨体关节面下1～1.5 cm处。切口无明显的肿胀者进行一期闭合，于皮下放置引流条，如切口肿胀明显则需闭合踝管并缝合关节囊，切口处给予油纱布覆盖。另外对于合并内踝骨折的患者术中同期行内踝骨折的复位联合空心拉力螺钉内固定；合并其他的足骨骨折患者，骨折断端无移位均为裂纹或撕脱性骨折，只给予石膏外固定；合并股骨转子下骨折、股骨颈、胸腰椎骨折的患者需二期手术。

1.2.3 术后处理 术后给予非负重的短腿石膏托进行功能位的外固定，在麻醉药效消退后鼓励患者进行足趾的伸屈、直腿的抬高等训练。6周后以X线片检查结果解除外固定石膏，要在铰链支具保护下进行踝关节的伸屈锻炼；12～16周以X线片检查结果判定骨折愈合后再逐渐给予负重，同时依据随访的结果来调整重量。

1.3 随访及评价标准 术后半年内每个月1次及半年后每3个月1次安排患者门诊进行随访，至1年后每半年进行1次门诊随访，均拍X线片检查骨折的对位、愈合情况，并观察相关并发症。在末次随访时评定术后功能并与术前进行比较，根据美国足与踝关节协会（AOFAS）制定功能评分系统分为差（＜50分）、可（50～74分）、良（75～89分）、优（90～100分），优良率=优率+良率[3]。创伤性关节炎：X线片提示胫距关节、距下关节的间隙变小或伴有软骨下骨硬化、骨赘、囊性变等表现[4]。缺血性坏死：X线片提示距骨体的密度要相对增高[5]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 愈合情况 41例患者距骨颈骨折的愈合时间为3～9个月，平均（4.2±0.6）个月；其中2例骨缺损患者进行了自体髂骨结构性植骨，在术后5、6个月时分别达到骨性愈合；内踝骨折的愈合时间为2～4个月。41例患者进行6～62个月随访，平均（37.8±8.3）个月，骨折复位均显示良好，无1例出现骨折再移位、骨折畸形愈合或不愈合（包括合并内踝骨折的13例患者）；均未见螺钉退出、松动及断裂等情况。

2.2 功能评价 AOFAS评分在末次随访时为56～98分，平均（79.4±2.7）分，与术前的功能评分24～62分，平均（35.2±8.1）分进行比较，差异有统计学意义（P=0.027）。疗效评价中11例患者为优，17例为良，11例患者为可，另2例患者为差，优良率达68.3％。2例评价为差的患者均为开放性骨折同时伴内踝骨折，在伤后7 h才进行手术，1例术后距骨体发生了缺血性坏死，另1例胫距关节及距下关节发生创伤性关节炎。

2.3 并发症发生情况 18例（43.9％）患者于术后7～15个月发生了创伤性关节炎，8例患者累及胫距关节，6例患者累及距下关节，另4例患者同时累及胫距关节及距下关节；接受支具、理疗、营养关节软骨、消炎镇痛及控制体重等保守治疗后，病情得到不同程度的缓解，行走时可耐受。7例（17.1％）患者于术后5～10个月距骨发生不同程度的缺血性坏死；保守治疗并嘱部分负重，随访期间未见恶化。3例患者术后皮缘发生坏死，给予常规换药于术后1～1.5个月结痂愈合；2例患者因组织肿胀切口没有一期闭合，给予油纱覆盖、常规换药于术后1.5个月愈合；另1例患者术后8 d切口发生感染，经分泌物培养为表皮葡萄球菌感染，针对性给予抗生素、切口引流、换药等处理于术后2个月愈合。无骨髓炎、骨外露等并发症的发生。

3 讨论

发生HawkinsⅢ型骨折时距骨颈周围的供应血管完全断裂，唯一能保持完整的动脉即三角支血管对骨折的预后有重要意义，术中须保护。多数学者主张HawkinsⅢ型距骨颈骨折患者给予切开复位进行内固定[6]。本研究采用踝关节内、外双侧切口，避免了医源性内踝的截骨入路，能在不增加原有血管损伤的基础上，最大限度地避免对内踝的周围关节囊及三角动脉的血运干扰；在进行骨折解剖复位时可纠正内踝三角支血管的扭转，能够为骨折的愈合提供更多有利的条件。

距骨的骨折多因高能量的创伤所致，使足踝部位软组织的原始损伤较严重，之后的出血及肿胀同时能使软组织的损伤更加重，尤其脱位的距骨体能压迫皮肤组织，于是较短时间内就能发生皮肤缺血性坏死[7]。Attiah等[8]认为在手术时机的选择方面择期手术并没有增加缺血性坏死的发生率，但如延迟手术，皮肤的坏死亦可能引发距骨的外露甚至感染，故本研究提倡进行急诊手术。同时早期进行复位还可能及时地纠正存留血管（三角动脉）的扭转及闭塞，更能有利于距骨体的血运重建。本研究41例患者骨折均获良好复位，术后无1例出现骨折的再移位、骨折的畸形愈合及不愈合，距骨颈骨折的平均愈合时间为（4.2±0.6）个月。

距骨体前宽后窄，成不规则的立方形，距骨体的外侧关节面之尖端向外下方突出，形成距骨的外侧突，而内侧关节面为半月形，平滑且垂直，因其面积仅占距骨体外侧关节面的一半，故在额状面的距骨外侧突的长度较内侧关节面大大增加[9-10]。本研究术中发现当发生距骨颈骨折及距骨体脱位时，距骨体在矢状轴上是向后方移位同时向外侧旋转的。当距骨体发生脱位后，在冠状轴上便向内侧移位于内踝的后方，同时向头侧旋转，故骨折的断端面朝头侧；在垂直轴上就向远端移位，因外侧距骨体断端较内侧延长，加之三角韧带的牵拉距骨体就朝外旋转。距骨体嵌压在胫骨远端后缘与跟骨体之间，占据跟腱的前方间隙，同时向内侧压迫了踝管内的肌腱，故临床上就出现特征性的畸形[11-12]。本研究术中先在跟骨的内翻位进行骨牵引，以对抗周围肌腱（尤其是跟腱）的张力，可使胫骨与跟骨的间隙增加；对距骨体的骨性卡压被解除后，可将距骨体推向外侧，就避开了前方内踝的阻挡。另外胫跟骨的间隙增加后，有利于较长的距骨外侧突断端跖屈先进入踝穴，距骨体就容易复位。

目前临床上治疗HawkinsⅢ型距骨颈骨折的内固定选择材料有可吸收的螺钉或螺棒、金属螺钉（空心拉力螺钉、普通松质骨螺钉）及钢板等；术中普通的松质骨螺钉不易被定位，在钻孔时对骨质的损伤较大且容易造成骨折的再移位；选则可吸收螺钉或螺棒进行固定，能避免再次手术取出时对血供的再次损害，但其把持力及强度较金属螺钉差得多，只适合无移位的骨折及关节面固定的骨折。本研究采用钛合金空心拉力螺钉进行固定，取得较好的效果。钛合金这种材料有着相当理想的生物相容性，且使用钛合金螺钉固定后MR检查不受影响，对于及时了解血运情况极其重要[13-14]。术中沿不同方向选择使用2枚该空心拉力螺钉进行固定，可最大强度且均匀地给骨折端加压，能提供更强的抗剪切力及抗旋转力；且交叉固定也能避免跖侧骨折端发生分离移位。但术中需注意螺钉的长度，以防关节软骨被螺钉的尖端突破而造成关节软骨的切割。

因距骨颈血供的特点，使HawkinsⅢ型距骨颈骨折导致的距骨体缺血性坏死的发生率高，发生距骨体坏死的部位多数位于前外侧的顶部，这与血供受损部位一致，文献[15]报道AOFAS评分优良率约50.8％，本研究41例患者的优良率达68.3％，较上述文献报道要有优势。由于距骨体发生缺血性坏死所引发的创伤性关节炎（胫距关节、距下关节）是患者术后行走时疼痛的重要原因，本研究中43.9％的患者并发了创伤性关节炎，发生于术后7～15个月，其中8例发生于胫距关节，6例发生于距下关节，另4例两处关节同时发生。文献[16]报道HawkinsⅢ型距骨颈骨折术后发生距骨体的缺血性坏死率为24.8％，X线片提示阳性影像时间绝大多数出现在6～12个月。本研究41例患者平均随访（37.8±8.3）个月，距骨体缺血性坏死的发生率为17.1％，优于上述的文献报道结果，可能与以下因素有关：（1）本组患者的平均年龄较小；（2）距骨体的体积较小，仅占股骨头体积的1/3，使血管的成功替代成为了可能；（3）急诊手术及时解剖复位并给予稳定的内固定，同时术中于内翻位进行牵引有利于骨折的复位，也避免了内踝截骨而造成的血供破坏；（4）术后指导患者功能锻炼遵循早运动晚负重的原则，有利于距骨体的血运重建。

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Application of Internal and Lateral Bilateral Incisions Combined with Hollow Lag Screw Fixation in the Emergent Treatment of HawkinsⅢ Talus Neck Fracture

ZHAN Shi-ben，MAI Hong-fei.//Medical Innovation of China，2015，12（24）：122-125

Objective：To investigate the clinical effect of internal and lateral bilateral incisions combined with hollow lag screw fixation in the emergent treatment of HawkinsⅢ talus neck fracture.Method：The clinical data of 41 patients who received emergent treatment for HawkinsⅢ talus neck fracture in our hospital from January 2009 to December 2013 were collected.All the patients were given the treatment of internal and lateral bilateral incisions combined with hollow lag screw fixation.Postoperative follow up was given to the patients，the function before and after the treatment was evaluated by the scoring system of ankle and hindfoot function which was formulated by AOFAS.Result：The average healing time was （4.2±0.6） months，there was no patients without fracture healing.The average duration of follow-up was （37.8±8.3） months.The average AOFAS score of the final follow up was higher than before treatment，the difference was statistically significant（P=0.027）.There were 11 patients with excellent results，17 patients with good results，11 patients with fair results and 2 patients with poor results，the excellent and good rate was 68.3％.Traumatic arthritis occurred in 18 patients（43.9％） and avascular necrosis occurred in 7 patients（17.1％）. Conclusion：The effect of internal and lateral bilateral incisions combined with hollow lag screw fixation in the treatment of HawkinsⅢ talus neck fracture is satisfactory.Anatomical reduction shall be conducted according to the displacement features of talus.The remaining blood supply shall be protected during the operation.After the operation，patients shall take functional rehabilitation exercise according to the principle of early exercise and late weight-bearing.

Talus neck fracture； Internal fixation； Two incisions； Hollow lag screw

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.045

2015-01-04） （本文编辑：王利）

①海南省琼海市人民医院 海南 琼海 571400

湛世本

First-author's address：The People's Hospital of Qionghai City，Qionghai 571400，China