肺减容手术的麻醉处理分析

【摘要】 目的 探讨肺减容手术的麻醉方法与管理。方法 选取临床2013 年1月～2014年6月收治肺减容手术的麻醉管理方法进行分析。结果手术过程中血流动力学基本稳定，出血量平均为500 ml，术后顺利拔管。结论 LVRS采用低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞麻醉效果最佳。

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9308（2015）05-0184-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.05.154

作者单位：150601 黑龙江省尚志市人民医院

Processing and Analysis of Lung Volume Reduction Surgery Anesthesia

WANG Jiwei, Heilongjiang Provincial People's Hospital Shangzhi, Shangzhi 150601, China

[Abstract] Objective To investigate the lung volume reduction surgery and anesthesia management. Methods Anesthesia management methods lung volume reduction operation of the patients were analyzed January 2013～June 2014. Results The surgical procedure is basically stable hemodynamics , blood loss averaged 500 ml, after successful extubation. Conclusion LVRS using low concentrations of inhaled anesthesia combined with epidural anesthesia the best results.

[Key words] Lung volume reduction surgery, Anesthesia, Postoperative management

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由气流受限为主要特征，以进行性呼吸困难为临床表现的疾病，影响患者的生活质量，由于单纯的药物治疗效果不佳。肺减容手术（LVRS）是用于有明显肺气肿的严重慢性阻塞性肺病的多种手术方法的总称 [1]，以缓解呼吸短促等症状和一定程度的改善肺功能，是内科治疗效果不佳的中重度终末期肺气肿的外科治疗方法。选取临床2013年1月～2014 年6月收治的肺减容手术的麻醉管理方法分析如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2013年1月～2014年6月行肺减容手术患者24例，其中男22例，女2例，年龄53～64岁，平均57岁。吸氧FEV1＜50%，均为III级。

1.2　方法

1.2.1　麻醉诱导 避免应用任何可引发支气管痉挛的麻醉药和肌肉松弛剂，麻醉诱导应努力达到平稳，肌肉松弛，当通过面罩加压供氧时，避免过大的压力。采用表麻下清醒气管插管时，应注意局部麻醉喷雾时及时吸收口腔和咽喉分泌物，以避免窒息而诱发支气管痉挛。可以协助少量的镇静药如丙泊酚（异丙酚）或咪达唑仑，而不是在抑制呼吸的基础上，患者在一定程度的镇静状态对插管成功十分有利。

1.2.2　麻醉维持 异氟醚和七氟醚维持麻醉，麻醉加深快，恢复意识迅速，具有心肺影响小的优势，结合短效且无组胺释放的效果的神经肌肉阻滞剂如万可松（维库溴铵），有益术后尽早拔管避免长期正压通气带来长期的泄漏。

1.2.3　术中监测 包括六导ECG、脉搏氧饱和度、有创血压、体温、CVP、PETCO 2等，对心肺功能差者可插入Swan-Ganz导管持续监测肺动脉压、右房压和心排血量。经食管超声心动图检查对术中心脏监测也非常有用。值得注意的是，血氧饱和度在10%～20%，血氧饱和度监测结果往往是错误的，术中应重复血气分析，并采取措施，以便及早发现低氧血症的发生率。

1.2.4　麻醉期间 呼吸管理为便于手术操作，需行单肺通气（OLV）。为了避免过度充盈和肺气压伤，应该是较小的潮气量，延长呼气时间的方式进行通气。对于LVRS而言，理想的机械通气模式应是既能提供充分的动脉氧合，同时又能确切地避免空气在肺泡内潴留，后者是产生气胸的潜在危险。使用适度的潮气量（双肺通气期间≤9 ml／kg，单肺通气期间≤5 ml／kg），低呼吸频率（双肺通气时≤12次／min，单肺通气时≤16次／min）和延长呼气时相（I：E=1：3）可以最大程度地避免空气在肺泡的潴留。非常重要的一点是，一般应将机械通气时的气道压维持在≤2.45 KPa（25 cm H 2O）。气道峰压力和阻力的监测具有特殊的意义，如突然增加，这表明支气管痉挛可能发生或分泌物堵塞。同时，为了确保有足够的分钟通气，呼吸速率应增加，但这种肺泡通气换气模式被降低，因此，为了防止低氧血症和二氧化碳的积累，关键监测SpO 2和PETCO 2，随手术进展，连续地对人工或机械呼吸参数（最佳潮气量和频率）进行调整，以避免过度或换气不足。

1.2.5　术后管理 早期拔管术后管理是非常重要的。手术前应减少或停止所有麻醉药，预注入硬膜外局部麻醉剂适量，以使患者清醒前后达到完善的镇痛作用。手术结束后，严格控制拔管时间。呼吸道的吸引应在深度麻醉状态下执行，以防止窒息和诱发支气管痉挛。拔管前静脉注射利多卡因1～2 mg／kg预防拔管咳嗽，支气管痉挛。在正常情况下，只要自主呼吸恢复，潮气量满意，血氧饱和度在正常范围内，允许在深麻醉下拔管。对呼吸道分泌物较多，并且潮气量小的危重患者，在手术结束时做预防性气管切开术造口，以减少解剖无效腔，便于清理呼吸道及其它呼吸治疗 [2]的实施。

1.2.6　硬膜外镇痛 目前普遍接受的观点是胸部硬膜外镇痛（TEA）可作为理想的 LVRS术后镇痛处理。患者在术前清醒阶段即由T3～4或T4～5间隙置入胸部硬膜外导管，在全身麻醉诱导前应细致评估硬膜外麻醉效果和镇痛的分布范围，以免术后镇痛不全，这是至关重要的。因为术后即刻的镇痛不全往往会导致通气抑制。局部麻醉剂诸如布比卡因或罗哌卡因均可用于TEA，并可联合应用阿片类药物。在TEA发挥效能前可能需应用强效血管加压剂如去甲肾上腺素或去氧肾上腺素（新福林）支持 [2]。

TEA对于减低LVRS患者围术期并发症和死亡率尚无严格的对照观察和研究证实。对肺功能正常而行肺切除的患者，可以证实充分的术后TEA镇痛可降低并发症和死亡率，然而无论如何，TEA已经作为LVRS患者术中、术后镇痛的主要手段广泛应用。为了保证理想的镇痛，TEA应一直保持到所有的胸腔引流管全部拔除为止。

2　结果

手术过程中血流动力学基本稳定，出血量平均为500 ml，术后顺利拔管。

3　讨论

目前尚无统一的标准，不同研究机构也有差别。患者有明显的肺气肿，气促影响日常生活，并有明显气体滞留的依据。准备施行LVRS的患者，往往会由于既往的呼吸困难和哮喘危象经历而继发忧郁，精神因素常可导致哮喘发作，这是围术期的一种严重并发症。麻醉医师非常重要的一点是术前要与患者建立良好的相互关系。适宜的心理预处理可以在术前准备、术前访视、放置胸部硬膜外导管和施行全身麻醉的过程中完成。抗焦虑治疗不仅应在术前进行，而且在整个围术期都是必需的，同时也是由了解患者病情的同一组医师施行术后的早期治疗。